Фармакологична група - Антидепресанти

Лекарствата от подгрупата са изключени. Активиране

Описание

Наркотиците, които специално облекчават депресията, се появяват в края на 50-те години. През 1957 г. е открит ипрониазид, който става прародител на група антидепресанти - МАО инхибитори и имипрамин, на базата на които са получени трициклични антидепресанти.

Според съвременните концепции в депресивни състояния се наблюдава намаляване на серотонергичното и норадренергичното синаптично предаване. Следователно натрупването на серотонин и норадреналин в мозъка се счита за важна връзка в механизма на действие на антидепресантите. МАО инхибиторите блокират моноаминооксидазата, ензим, който причинява окислително дезаминиране и инактивиране на моноамини. Понастоящем са известни две форми на МАО - тип А и тип Б, различаващи се в субстратите, изложени на тяхното действие. МАО тип А причинява основно дезаминиране на норепинефрин, адреналин, допамин, серотонин, тирамин и МАО тип В - дезаминиране на фенилетиламин и някои други амини. Има конкурентно и неконкурентно инхибиране, обратимо и необратимо инхибиране. Може да се наблюдава специфичност на субстрата: преобладаващ ефект върху дезаминирането на различни моноамини. Всичко това значително влияе върху фармакологичните и терапевтични свойства на различни МАО инхибитори. И така, ипрониазид, ниаламид, фенелзин, траннилципромин необратимо блокират МАО тип А, а пириндолът, тетриндолът, металиндолът, епробемидът, моклобемидът и др. Имат селективен и обратим ефект върху него..

Трицикличните антидепресанти са кръстени заради характерната им трициклична структура. Механизмът на тяхното действие е свързан с инхибирането на обратното поемане на невротрансмитерните моноамини от пресинаптичните нервни окончания, което води до натрупване на медиатори в синаптичната цепнатина и активиране на синаптичното предаване. Трицикличните антидепресанти, като правило, едновременно намаляват припадъците на различни невротрансмитерни амини (норепинефрин, серотонин, допамин). Напоследък са създадени антидепресанти, които блокират предимно (селективно) обратното поемане на серотонин (флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, есциталопрам и др.).

Съществуват и така наречените "нетипични" антидепресанти, които се различават от "типичните" както по структура, така и по механизъм на действие. Появиха се препарати с би- и четирициклична структура, при които не беше установен изразен ефект нито върху изземването на невротрансмитери, нито върху активността на МАО (миансерин и др.).

Общо свойство на всички антидепресанти е техният тимолептичен ефект, тоест положителен ефект върху афективната сфера на пациента, придружен от подобряване на настроението и общото психическо състояние. Различните антидепресанти обаче се различават по сумата на техните фармакологични свойства. Така че, при имипрамин и някои други антидепресанти, тимолептичният ефект се комбинира със стимулиращ, а при амитриптилин, пипофезин, флуацизин, кломипрамин, тримипрамин, доксепин, успокоителният компонент е по-изразен. Maprotiline съчетава антидепресантно действие с анксиолитични и седативни ефекти. МАО инхибиторите (ниаламид, епробемид) имат стимулиращи свойства. Пирлиндол, облекчава симптомите на депресия, проявява ноотропна активност, подобрява "когнитивните" ("когнитивни") функции на централната нервна система.

Антидепресантите са намерили приложение не само в психиатричната практика, но и за лечение на редица невровегетативни и соматични заболявания, при синдроми на хронична болка и др..

Терапевтичният ефект на антидепресантите, както при перорално, така и при парентерално приложение, се развива постепенно и обикновено се проявява в 3-10 или повече дни след началото на лечението. Това се дължи на факта, че развитието на антидепресантния ефект е свързано с натрупването на невротрансмитери в областта на нервните окончания и с бавно възникващи адаптивни промени в циркулацията на невротрансмитерите и в чувствителността на мозъчните рецептори към тях..

Класификация на антидепресантите

АНТИДЕПРЕСАНТИ В ОБЩАТА МЕДИЦИНСКА ПРАКТИКА. ЕФЕКТИВНОСТ И БЕЗОПАСНОСТ НА ТЕРАПИЯТА.
"PHARMindex-Praktik" брой 5, дата на издаване 2003 г., стр. 22-32 Предложения от производители и доставчици, описания от "Енциклопедия на лекарствата" за лекарствата, споменати в статията:

Общото медицинско значение на проблема с депресията се определя от широкото разпространение на депресивните разстройства сред общата популация, тенденцията към продължително протичане и хронифициране и високия риск от самоубийство. Увеличаването на броя на пациентите с депресивни разстройства има все по-голямо влияние върху социално-психологическите и икономическите аспекти на живота и здравето на обществото..

Според клинични и епидемиологични проучвания депресивните състояния се наблюдават при 20-40% от пациентите в общата медицинска практика. Съпътстващите депресивни разстройства влияят неблагоприятно върху хода и прогнозата на соматичните заболявания.

Разпознаването на депресията в общата медицинска практика често е трудно поради нетипичността на клиничната картина и „маскирането“ на проявите на депресия като соматична патология. В тази връзка много пациенти дълго време не попадат в полезрението на психиатрите, не получават квалифицирана медицинска помощ. Първоначалното насочване на пациент с депресия към общопрактикуващ лекар е по-скоро правило, отколкото изключение..

Антидепресантната терапия е основното лечение за депресивни състояния. Наред с това, основата за предписване на антидепресанти на пациенти от общата медицинска мрежа е широк спектър от тревожно-фобични, обсесивно-компулсивни и соматоформни психични разстройства..

Антидепресантите (тимоаналептици) са лекарства, които нормализират променения депресивен ефект, спомагайки за намаляване на идеатора, двигателни и сомато-вегетативни нарушения, причинени от депресия. Клиничният ефект на съвременните антидепресанти се основава на корекция на функциите на серотонергичната и норадренергичната системи на мозъка.

В спектъра на психотропната активност на антидепресантите, заедно със самия тимоаналептичен (антидепресант) ефект, се различават стимулиращ, седативен и анксиолитичен ефект. Стимулиращият ефект се реализира при активиране на умствената дейност, намаляване на двигателното и идеално инхибиране. Анксиолитичният ефект се проявява в намаляване на емоционалния стрес, безпокойство, страх. Седативното действие се изразява в инхибиране на умствената дейност и двигателните умения. При избора на лекарство, заедно със спектъра на психотропната активност, е необходимо да се вземат предвид соматорегулаторните ефекти на антидепресантите / таблица. 1 /.

маса 1
Соматорегулаторни ефекти на антидепресантите

Съществуват различни подходи към таксономията и класификацията на антидепресантите. Класификацията, базирана на характеристиките на химическата структура на антидепресантите, включва разпределението на следните групи лекарства.

1. Моноциклични антидепресанти: флуоксетин, флувоксамин, милнацепран и други;
2. Бициклични антидепресанти: серталин, пароксетин, циталопрам, тразодон и др.
3. Трициклични антидепресанти: имипрамин, амитриптилин, тримипрамин, дезипрамин, доксепин, тианептин и др.;
4. Тетрациклични антидепресанти: миансерин, мапротилин, лудиомил, миртазапин, лиразидол и др.
5. Производни на бензамиди: моклобемид;
6. Производни на хидразин: фенелзин, ниаламид и др..

Класификацията, основана на фармакодинамичния принцип, включва разпределението на следните групи антидепресанти.

1. Блокери на пресинаптичния припадък.
1.1. Норадренергични антидепресанти и антидепресанти с широк спектър от биохимично действие: имипрамин, амитриптилин, кломипрамин, тримипрамин, дезипрамин, доксепин, мапротилин, миансерин, миртазапин, тразодон, нефазодон, венлафаксин, милнацепран.
1.2. Серотонергични антидепресанти: флуоксетин. Флувоксамин, циталопрам, серталин, параксетин.
1.3. Допаминергични антидепресанти: бупропион.
2. Инхибитори на моноаминооксидазата (МАО).
2.1. Необратими МАО инхибитори: фенелзин, ниаламид, ипрониазид и др.
2.2. Обратими МАО инхибитори: пиразидол, моклобемид и др..
3. Атипични антидепресанти (лекарства с недостатъчно известен механизъм на действие): тианептин, адеметионин, оксилидин и др..

Сред клиничните класификации на антидепресантите най-широко разпространена е удобната и проста таксономия на P. Kilgolz с освобождаване на лекарства с предимно седативен и стимулиращ ефект, както и група лекарства с поливалентно балансирано действие (Таблица 2).

таблица 2
Клинична класификация на основните антидепресанти, използвани в общата медицинска практика

Синдромологичната структура на депресията е от решаващо значение при избора на антидепресант. При мрачна и апатична версия на депресия е посочено предписване на лекарства с преобладаване на стимулиращ ефект, с тревожна версия на депресия - лекарства с преобладаване на седативно действие.

От съвременна гледна точка дадената клинична класификация не е лишена от недостатъци, тъй като не прави разлика между седативен и анксиолитичен ефект на антидепресантите. Междувременно много антидепресанти от ново поколение - селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRI), селективни стимуланти на обратното поемане на серотонин (SSOZS) са практически лишени от седативни свойства, но имат подчертан анксиолитичен ефект.

1. Депресивни разстройства. 1.1 Депресивни епизоди в рамките на рецидивиращо и биполярно разстройство. 1.2 Дистимия 1.3 Психогенна депресия. 1.4 Симптоматична депресия 1.4.1. Органични депресии 1.4.2 Соматогенни депресии 1.4.3 Депресия, свързана с употребата на психоактивни вещества 1.4.4 Депресия, свързана с репродуктивния цикъл на жените.
2. Тревожно-депресивни разстройства. Смесено тревожно-депресивно състояние.
3. Тревожно-фобийни разстройства. 3.1 Паническо разстройство 3.2. Социални фобии
4. Обсесивно-компулсивно разстройство.
5. Соматоформни и психосоматични разстройства. 5.1.Нозогенни реакции. 5.2 Органни неврози. 5.3. Психосоматични заболявания.
6. Хранителни разстройства. Anorexia nervosa и булимия nervosa.

Нежеланите странични ефекти на антидепресантната терапия са доста разнообразни и са свързани преди всичко с фармакодинамичните свойства на лекарствата..

Страничните ефекти често се появяват в началните етапи на терапията и продължават 3-4 седмици, претърпявайки по-нататъшно обратно развитие.

Рисковата група за страничните ефекти на антидепресантите се състои от пациенти от по-възрастната възрастова група и лица с декомпенсирана соматична патология, които проявяват повишена чувствителност към терапията..

Най-често при антидепресантна терапия се наблюдават антихолинергични (нарушение на акомодацията, сухота на лигавиците, гадене, запек поради чревна атония, диария, задържане на урина) и невротоксични (главоболие, световъртеж, тремор, дизартрия) странични ефекти. Антихолинергичните и невротоксичните странични ефекти обикновено се наблюдават при умерени до високи дози хетероциклични антидепресанти.

Ефектът от терапията върху телесното тегло може да бъде значителен. В случаите, когато терапия, водеща до увеличаване на телесното тегло, се предписва на пациент с предразположение или страдащ от захарен диабет, тогава такъв страничен ефект може да доведе до сериозно влошаване на физическото състояние..

Несъмнен интерес представляват данните за потенциалния отрицателен ефект на антидепресантите върху функционалното състояние на вътрешните органи. Според степента на риск от кардиотоксични ефекти (нарушения в ритъма и проводимостта на сърцето), антидепресантите могат да бъдат разделени на две групи. Ниска вероятност за кардиотоксично действие е характерна за лекарствата от първата група - тианептин, миансерин. Умерената степен на вероятност от кардиотоксични ефекти е свързана с употребата на трициклични антидепресанти - лудиомил, моклобемид.

Разпределението на антидепресантите според степента на риск от хепатотоксично действие е както следва. Лекарствата от първата група с нисък риск от хепатотоксично действие (пароксетин, циталопрам, миансерин, тианептин) могат да се предписват на пациенти със съпътстваща патология в обичайни дози. Лекарствата от втората група (амитриптилин, тразодон, флуоксетин, моклобемид) трябва да се предписват на пациенти в намалени дневни дози. Третата група се състои от антидепресанти с висок риск от хепатотично действие (серталин), които са противопоказани при пациенти с чернодробни заболявания. Специална позиция по отношение на хепатотропния ефект заема неврометаболичен стимулант с тимоаналептично действие - адеметионин / таблица 1 /.

При предписване на антидепресанти на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) е необходимо да се вземе предвид ефектът на лекарствата върху функцията на отделителната система. В обичайни дози на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност могат да бъдат предписани мелипамин, амитриптилин, миансерин, серталин, моклобемид; при по-ниски дози, пароксетин, циталопрам и тразодон. Приложението на флуоксетин е противопоказано при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност.

Лекарствата от първа линия могат да бъдат препоръчани за употреба в общата медицинска практика. Тази група включва антидепресанти с различни химически структури / Таблица 3 /, разработени с отчитане на съвременните представи за патогенезата на депресията, които най-добре отговарят на изискванията за толерантност и безопасност. Лекарствата от първа линия имат висока селективност на неврохимичното действие.

Лекарствата от първа линия имат следните общи свойства:
1. липсата или минималната тежест на невротропни и соматотропни ефекти, които могат да причинят дисфункции на вътрешните органи или да доведат до влошаване на соматичната патология;
2. ниска вероятност от нежелани взаимодействия със соматотропни лекарства;
3. висок индекс на безопасност при предозиране;
4. липса или минимална тежест на признаци на поведенческа токсичност;
5. простота и лекота на използване.

Несъмнените предимства на антидепресантите от първа линия включват възможността за лечение с фиксирани дози (SSRIs и SSRIs) или минималната нужда от титруване (SNRIs и HASSA).

Селективните инхибитори на обратното захващане на норепинефрин (SNRI) имат селективен ефект върху един от подтиповете на нораренергичните рецептори - алфа-2-адренергичните рецептори. Поради лекия си тимоаналептичен ефект, добрата поносимост и лекотата на дозиране, миансеринът се използва успешно в амбулаторната практика. Антихолинергичният ефект, присъщ на хетероцикличните антидепресанти, е минимален - лекарството практически не засяга основните показатели на сърдечно-съдовата система. В хода на терапията обикновено няма значителни нежелани взаимодействия със соматотропни лекарства. В тази връзка миансеринът се използва широко при лечението на психогенни и соматогенни депресии, соматизирана ендогенна депресия при пациенти от по-възрастната възрастова група..

Селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs). Терапевтичният ефект на SSRIs е свързан с инхибиране на обратното проникване на серотонин от синаптичната цепнатина в пресинаптичния неврон. Лекарствата от групата SILZS селективно повлияват един подтип на серотониновите рецептори - 5НТ-1.

SSRI флуоксетин е лекарството по избор при лечението на адинамична депресия с преобладаване на мрачен или апатичен ефект. Флувоксаминът, от друга страна, е най-ефективен при лечението на депресивни състояния, доминирани от тревожност. Други лекарства от тази група - серталин, пароксетин, циталопрам - имат терапевтичен ефект както при тревожна възбудена депресия, така и при депресия с преобладаване на анергия, двигателна и идеална инхибиция..

SSRI се използват широко при лечението на нозогенна (соматогенна и психогенна) депресия, дистимия, депресивни разстройства с органични мозъчни лезии. Заедно с това лекарствата от групата на SSRI показват доста висока ефективност при лечението на тревожно-фобийни разстройства - панически атаки, социална фобия.

SSRI практически не засягат адренергичната и холинергичната системи. Страничните ефекти на SSRI терапията са сравнително редки. Страничните ефекти на тези лекарства обаче не трябва да се подценяват. Сред нежеланите ефекти на терапията най-често има нарушения на стомашно-чревния тракт, загуба на апетит, гадене, по-рядко повръщане, диария, запек.

Сексуалната дисфункция е друг доста сериозен страничен ефект. Използването на антидепресанти от групата на SSRI (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин) причинява редица нежелани ефекти - отслабване на ерекцията, забавена еякулация, частична или пълна аноргазмия.

Когато предписвате флуоксетин, трябва да се помни, че в първите дни на терапията повечето пациенти изпитват повишено безпокойство..

SSRI са активни инхибитори на системата цитохром p-450, които са отговорни за метаболизма на повечето лекарства. Най-неблагоприятни са комбинациите на SSRIs със сърдечни гликозиди (дигоксин), бета-блокери (пропроналон), индиректни антикоагуланти (варфарин), прокинетици (ципразид), антихистамини (терфенадин, астемизол).

Циталопрам заема специална позиция в серията SSRIs. Високата степен на селективност определя минималната, в сравнение с други лекарства, вероятността от странични ефекти и усложнения от терапията.

Селективни стимуланти за обратното поемане на серотонин (SSOZS). Тианептинът е трицикличен антидепресант със сложна химическа структура, който, за разлика от инхибиторите на ре-лекарството на серотонин, улеснява изземването на серотонин. Важна характеристика на тианептин е неговият мек, балансиран характер на действие. В същото време отпускането на тревожността не е придружено от сънливост през деня, нарушение на активността и вниманието.

Несъмнен интерес представлява преосмислящият ефект на тианептин - ефектът върху астеничните симптоми, свързани с депресията. Това позволява по-бързо и ефективно облекчаване на чувството за загуба на активност и енергия, свързани с депресивен афект..

Липсата на седативен ефект, странични антихолинергични и кардиотоксични ефекти позволява лекарството да се използва широко при лечението на пациенти от различни възрастови групи с тежка соматична патология.

Обратимите МАО инхибитори пиразидол и моклобемид се използват успешно в общата медицинска практика за лечение на дистимия - продължителни депресивни състояния на невротично ниво. Моклобемидът се счита за предпочитано лекарство при лечението на атипични депресии, специална група депресивни състояния, характеризиращи се с вариабилност на депресивния ефект, повишено напрежение на двигателите и жизнени функции - хиперсомния и хиперфагия.

Предимството на обратимите МАО инхибитори е отсъствието на антихолинергични странични ефекти, терапевтично значими взаимодействия със соматотропни лекарства. Лекарствата от групата на МАО инхибиторите обаче трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с артериална хипертония поради техния потенциал да предизвикат повишаване на кръвното налягане..

Лекарства с двойно действие. Двойно действащите антидепресанти, които действат чрез усилване на синаптичното предаване и в двете невротрансмитерни системи, включват селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SNRI) и норадренергични селективни серотонинергични антидепресанти (HACCA).

Към днешна дата е натрупан доста голям опит при използването на NaCCA миртазапин в соматична клиника. Миртазапин е ефективен антидепресант с балансирано действие, който има терапевтичен ефект при депресия от различни нива и психопатологична структура..

Несъмненото предимство на лекарството е по-бърз терапевтичен ефект в сравнение с други антидепресанти. Още в първите дни на терапията, поради изразения анксиолитичен ефект, тревожността и свързаните с нея сомато-вегетативни и дисомнични нарушения се намаляват. Активиращият ефект на лекарството започва да се проявява ясно от 2-3 седмици терапия успоредно със самия тимоаналептичен ефект.

Миртазапин обикновено се понася добре от пациентите, много по-рядко, отколкото при трициклична антидепресантна терапия, се наблюдават холинолитични странични ефекти. За разлика от повечето SSRI, миртазапин не причинява сексуални и стомашно-чревни смущения.

Антидепресанти от втора линия / раздел. 3 /, които имат достатъчно висока ефективност при лечението на депресивни състояния, могат да имат неблагоприятен ефект върху соматичното състояние, да влизат в нежелани взаимодействия със соматотропни лекарства, приемането на антидепресанти е придружено от сериозни странични ефекти.

Таблица 3
Препоръчителни дневни дози антидепресанти за употреба в общата медицинска практика

Трябва да се отбележи, че предимствата на лекарства от първа линия не изключват възможността за използване на лекарства от втора линия в соматичната клиника. Използването на тези лекарства обаче изисква специално обучение и опит, като се има предвид високата вероятност от странични ефекти и усложнения от терапията..

Трицикличните антидепресанти (TCA) имат универсална психотропна активност, засягаща широк спектър от депресивни и тревожни разстройства. Клиничният ефект на TCA се основава на безразборното инхибиране на обратното поемане на норепинефрин и серотонин. Използването на TCA в соматичната клиника е свързано с редица ограничения, свързани с нежелани странични ефекти. TCA терапията може да има отрицателно въздействие върху ежедневната социална и професионална дейност, поради присъщата поведенческа токсичност на тази група лекарства. За да се сведат до минимум явленията на поведенческа токсичност (летаргия, сънливост, двигателно инхибиране), малки и средни дози лекарства / маса се препоръчват за използване в общата медицинска практика. 3 /.

Антихолинергичните ефекти на TCA са трудни за много пациенти и често са причина за отказ от лечение или нарушаване на терапевтичния режим.

Когато се предписват лекарства от тази група, трябва да се вземе предвид възможността за техния кардиотоксичен ефект - отрицателен йонотропен ефект, влошаване на интракардиалната проводимост.

В допълнение, TCA често влизат в нежелани взаимодействия със соматотропни лекарства - щитовидни и стероидни хормони, сърдечни гликозиди (дигоксин), антиаритмични лекарства (верапамил), бета-блокери (пропроналол), антикоагуланти (варфарин).

1. Дробижев М.Ю. Антидепресанти в психосоматиката. / Психиатрия и психофармакотерапия 2001, ап. No 3, стр. 15-18.

2. Иванов С.В. Съвместимост на психотропни и соматотропни лекарства. / Consilium medicum 2002, ап., Стр. 10-13.

3. Краснов В.Н. Депресия в общата медицинска практика. / Психиатрия и психофармакотерапия. 2002, No 5, S. 181-183.

4. Крилов В.И. Депресии в общата медицинска практика: клиника, диагностика, терапия. / Нови медицински извлечения в Санкт Петербург. 1999, No 4, стр. 35-40.

5. Мосолов С.Н. Клинично приложение на съвременни антидепресанти. СПб, 1995, - 568 с.

6. Гранична психична патология в общата медицинска практика. Под редакцията на А.Б. Смулевич. -М., 2000.160 с.

7. Смулевич А.Б. Депресията в общата медицинска практика.-M.2000.160s.

8. Смулевич А.Б. Антидепресанти в общата медицинска практика. / Constitum medicum. 2002, ап., Стр. 3-7.

Класификации на антидепресантите

Класификациите на антидепресантите, както всяка друга класификация, са до известна степен абстракция и поради това не могат да бъдат пълни и изчерпателни. В руската и украинската психиатрия понастоящем са признати и широко разпространени три класификации на тимоаналептиците, които взаимно се допълват, отразявайки различни аспекти на фармакологичните и клиничните ефекти на антидепресантите. Това е фармакологичната класификация на СЗО (1990) при обработката на А. С. Тиганов. (1999), фармакокинетична класификация Glass-man A.N. с допълнения Мосолов С.Н. (1995) и клиничната класификация на антидепресантите R. Kielholz (1965), модифицирана от S.N. Mosolov. (1995).

Фармакологичната класификация на антидепресантите се основава на химическата структура на лекарствата, но в тази таксономия лекарствата с различен механизъм на действие се причисляват към различни класове. В допълнение, тази класификация е вътрешно противоречива - МАО инхибиторите, разпределени в отделен клас, са химически тетра-, би- и моноциклични вещества. Фармакокинетичната класификация, както и предишната фармакологична класификация, не дава представа за клиничните ефекти на антидепресантите, но лекарствата в нея са групирани въз основа на механизмите на тимоаналептичното действие. В клиничната класификация на Kilgolts-Mosolov всички лекарства, независимо от тяхната химическа структура и механизми на действие, са разделени на три групи: антидепресанти със стимулиращо, седативно и балансирано действие.

Въз основа на възможността за различни интерпретации, препоръчително е да се дефинира възможно най-ясно понятието „балансиран клиничен ефект на антидепресантите“. Лекарствата с този ефект, в зависимост от дозата, имат стимулиращ или седативен ефект. Освен това, преобладаващото мнозинство от „балансираните“ антидепресанти се характеризират с така наречения „биполярен“ ефект. Това означава, че когато такива лекарства се предписват в средни дневни дози, настъпва седативен ефект, а при използване на малки и високи дози стимулиращ ефект. В допълнение, поне четири антидепресанта имат независим, балансиран ефект. От една страна, това е антидепресант с преобладаващо стимулиращ ефект - пиразидол. От друга страна, милнаципран, ноксиптилин и демексиптилин, които имат предимно седативни ефекти.

В този раздел, в допълнение към трите общоприети класификации на антидепресантите, е дадена класификацията на антидепресантите от Smulevich A.B., типологията на лекарствата с тимоаналептична активност според С. Н. Мосолов, таблица с „поколения“ антидепресанти, както и таблици, показващи сравнителната ефективност на тимоаналептиците. Последните две таблици са съставени въз основа на обобщаване на различни литературни източници.

Фармакологична класификация на антидепресантите

Имипрамин, амитриптилин, кломипрамин, нортриптилин, мелитрацен, тримипрамин, дезипрамин, опипрамол, доксепин, дибензепин, досулепин, азафен, ноксиптилин, демексиптилин, диметакрин, прописепия, протриптилин, исципротизин.

Амоксапин, Мапротилин, Миансерин, Миртазапин.

Бефуралин, нефазодон, тразодой, пароксетин, сертралин, циталопрам, номифензин, ритаисерин.

Венлафаксин, вилоксазия, клолоксамин, медифоксамия, милнаципран, ролипрам, томоксетин, цефедрин, фемоксетин, флувоксамин, флуоксетин, бупропион, минаприн

Фармакокинетична класификация на антидепресантите (според Mosolov S.N., 1995)

I. Блокери на пресиалтичното поглъщане на моноамини ("инхибитори на мембранната помпа")

1. Преобладаващо норепинефрин (NA): дезипрамин, мапротилин, протриптилин, амоксапин, нортриптилин, оксапротилин, лофепрамин, томоксетин, пизоксетин, кинупрамин, диметакрин, дибензепин, досулепин, флуороацизин, роламинипрамалин, бензаламин
2. Преобладаващо серотонин (CEP): пароксетин, циталопрам, флувоксамин, сертралин, флуоксетин, алапролакт, ифоксетин, фемоксетин, медифоксамин, тразодон, опипрамол
3. Смесен тип (HA и CEP): кломипрамин, амитриптилин, имипрамин, мелитрацен, венлафаксин, бутриптилий, доксепин, милнаципран, клоклоксамин, дулоксетин
4. Преобладаващо допамин (DA): диклофензин, аминептин, бупропион, тразий, езилат, минаприн

II. Блокери на пътищата на метаболитно разрушаване на моноамии (МАО инхибитори)

1. Неселективни MAOI с необратимо действие: ипрониазид, ниаламид, фенелзин, траннилципромин, изокарбоксазид
2. Селективни МАО от обратимо действие тип А: пиразидол, моклобемид, толоксатон, брофаромин, тетриндол, бетол, амифламия, бефлоксатон, епробемид
3. Неселективни MAOI (типове A и B) с обратимо действие: кароксазон, инказан, индопан, сиднофен, цимоксатон

III. Директни стимулатори на постсинаптичните мембранни рецептори

1. Стимуланти на норадренергични рецептори: вилоксазин, бефуралин (също инхибират обратното поемане на NA)
2. Стимуланти на серотонергични рецептори: ипсапирон, флезиноксан, сетопирон, тандоспирон, гепирон

IV. Серотонични рецепторни блокери

Миансерин, миртазапин (също блокира пресинаптичните НА рецептори), тразодон, нефазодон, азафен, тримипрамин (също улеснява повторното пиене на НА), тианептин (също улеснява повторното пиене на CEP), ритансерин (също освобождава НА от депото), минаприн

Систематика на антидепресантите от странични ефекти (според Smulevich A.B., 2001)

Предвид наличието на различни странични терапевтични ефекти в редица антидепресанти, възможността за широкото им използване в общата соматична мрежа е ограничена. Въз основа на характеристиките на толерантност от пациенти с депресивни симптоми на определени групи антидепресанти, те обикновено се разделят на антидепресанти от първа и втора линия. Първият включва съвременни антидепресанти, които съчетават доста изразен и лек тимоаналептичен ефект с добра поносимост от пациентите. Те могат да бъдат широко използвани не само в психиатричната, но и в общата медицинска мрежа. Групата от антидепресанти от първа линия включва лекарства с различна химическа структура, разработени, като се вземат предвид съвременните представи за патогенезата на депресивните разстройства. В групата на антидепресантите от втора линия влизат лекарства, които имат редица значителни странични терапевтични ефекти, които ограничават възможностите за тяхното използване. Те обикновено се използват само в специализирана психиатрична болница за лечение на пациенти с тежки и резистентни форми на депресия..

I. Антидепресанти от първа линия

1. Селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs): флуоксетин (Prozac, Framex), сертралин (Zoloft, Stimuloton), пароксетин (Paxil), флувоксамин (Fevarin), циталопрам (Cipramil)
2. Селективни блокери за обратно поемане на норепинефрин (SVOZNA): миансерин (леривон)
3. Еквипотенциални селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин и нореалин (SSRI): венлафаксин (ефектор), милнаципран (ixel)
4. Норадренергични специфични серотонергични антидепресанти (NaSSA): Миртазапин (Remeron)
5. Обратими инхибитори на моноаминооксидаза тип А (OIMAO-A): пирлиндол (пиразидол), моклобемид (аурорикс)
6. Селективни стимуланти за обратното поемане на серотонин (SSOZS): тианептин (коаксил), аденозин метионин (хептрал)

II. Антидепресанти от втора линия

1. Инхибитори на моноаминооксидазата (МАО): ипрониазид, ниламид, фенелзин
2. Трициклична структура тимоаналептици (TCA): амитриптилин, имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), доксепин (synequan)
3. Отделни представители на SNRIs: мапротилин (лудиомил)

Класификация на лекарства с тимоаналептични и психостимулиращи ефекти (според Mosolov S.N., 1995)

Поколения антидепресанти

1. Необратими МАО инхибитори
   Хидразин: ниаламид, ипрониазид, фенелзия
   Нехидразично: траннилципромин, изокарбоксазид
2. Трициклични антидепресанти: имипрамин, амитриптилин, кломипрамин, нортриптилин, мелитрацен, тримипрамин, дезипрамин, опипрамол, доксепин, дибензепин, досулепин, азафен, йоксиптилий, демексиптилий, диметаксиптиптиум, оксипропиптилиум,

1. Обратими МАО инхибитори
   Селективен МАО тип А: пиразидол, моклобемид, тетриндол, бетол, брофаромин, толоксатон, епробемид
   Неселективни МАО: кароксазон, инказан, индопан, сиднофен (фепросиднин), цимоксатон
2. Хетероциклични (тетра-, би- и моноциклични) антидепресанти: миансерин, лофепрамин (гамонил, тимелит), вилоксазин, бефуралин, амоксапин, мапротилин, цефедрин, кинупрамин, тразодой, оксафлозан) (дерицид)

1. Селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин: флуоксетин, фемоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам
2. Селективни инхибитори на обратното поемане на допамин: номифензин, аминептин, бупропиои
3. Селективни инхибитори на обратното захващане на норадреналин: томоксетин, пизоксетин, ребоксетин

1. Селективни стимуланти на 5-HT1A рецептори и HACCA: ипсапирон, флезиноксан, сетопирон, тандоспирон, гепирон, миртазапин
2. Селективни стимуланти на НА рецепторите: метапрамин
3. 5-НТ рецепторни блокери: ритансерин, минаприн, тианептин, буспирон
4. Инхибитори на повторно пиене на моноамин (без ефект върху рецепторите): венлафаксин, нефазодон, дулоксетин, кловоксамин, милнаципран, медифоксамин

Клинична класификация на антидепресантите (според Mosolov S.N., 1995)

Тежестта на тимоаналептичния ефект на антидепресантите

Кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, мапротилин, пароксетин, ролипрам

Милнаципран, венлафаксин, тримипрамин, пиразидол, мелитрацен, нортриптилин, дибензепин, дезипрамин, вилоксазин, миртазапин, кловоксамин, сертралин, флуоксетин, флувоксамн, циталопрам

Ноксиптилин, досулепин, ритансерин, ребоксетин, траннилципромин, фенелзин, ипрониазид, ниаламид, протриптилин, бупропион, тианептин, доксепин, миансерик, демексиптилин, амоксапин, томоксетин, диметакрин, медикаменти

2 точки (малки антидепресанти)

Тразодон, моклобемид, епробемид, аминептин, номифензин, тетриндол, толоксатон, опипрамол, алпразолам, бефол, азафен, хептрал, индопан, инказан, кароксазон, минаприн, нефазодон, бефуралин, фемоксепин цепринфепин, фемоксепин

Клинични ефекти на често срещаните антидепресанти

Дадената оценка на тимоаналептичния ефект на антидепресантите е доста произволна. Той не означава референция, а само относителната ефективност на лекарствата по отношение един на друг. За минималния тимоаналептичен ефект, оценен в един момент, се взема ефектът на транквилантите. Резултат от две показва слаб ефект и лекарствата, принадлежащи към тази група, са ефективни само при депресии на "невротичното" ниво. Три точки означават умерен тимоаналептичен ефект, антидепресантите с такъв ефект са приложими както за "невротични", така и за "ендогенни" депресии със субсиндромална структура. Антидепресантите с тимоаналептичен ефект, оценени на четири точки, са мощни, полезни за лечение на напреднали депресивни синдроми, главно от "ендогенен" произход. Резултатът от пет точки отразява максималния антидепресивен ефект и такива лекарства са приложими при лечението на депресивно-параноидни синдроми.

Списък на трицикличните антидепресанти (TCA)

Трицикличните антидепресанти (TCA) са разработени през 50-те години на миналия век като химическо лечение за депресия. Тези лекарства са известни със специфичната си химическа структура, състояща се от три пръстена атоми, поради което се наричат ​​трициклични. Трицикличните са разработени, след като изследователите започват да изучават производни на първото типично антипсихотично лекарство, торазин (аминазин) Експериментите доведоха до разработването на първия трицикличен антидепресант - Имипрамин.

Първоначално имипраминът не е предназначен за лечение на депресивни симптоми, но причинява мания. Това накара изследователите да вярват, че може да има някои антидепресивни ефекти. При тестването е установено, че имипраминът осигурява силен антидепресивен отговор сред хората с депресия. Това доведе до производството на нов клас антидепресанти, трицикличните антидепресанти (TCA).

TCA са широко използвани при лечението на депресия и се считат за много ефективни. В дните, когато TCAs бяха одобрени, те се считаха за първа линия на лечение. Те се използват и днес за лечение на депресия, но се считат за лекарства от втора линия. След SSRI и SNRI.

Те все още се считат за много ефективни от много хора, но лекарите и пациентите предпочитат новите лекарства, тъй като имат по-малко странични ефекти и се считат за по-безопасни. TCA обикновено се предписват като алтернатива на лечението преди инхибитори на моноаминооксидазата (МАО).

1. Списък на трицикличните антидепресанти
2. Балансирани TCA: серотонин и норадреналин
3. Трициклични антидепресанти, които повлияват серотонина
4. Трициклични антидепресанти, насочени към норепинефрин
5. Атипични трициклични антидепресанти
6. Заключение

Списък на трицикличните антидепресанти

По-долу има няколко списъка на TCA, групирани според принципа на тяхното функциониране. Докато някои TCA имат същия ефект върху серотонина и норепинефрина, други са по-склонни да засегнат един от тях. Освен това има и други, които не засягат нито един от невротрансмитерите. Те са изброени като "нетипични" TCA.

Балансирани TCA: серотонин и норадреналин

По-долу е даден списък на трицикличните антидепресанти, които действат на серотонин и норепинефрин в същата степен.

Амитриптилин (Amisole, Elivel). Това е най-често използваният TCA. Създаден от Merck през 1961г. Освен че действа върху невротрансмитерите, той влияе и на алфа-1 и ацетилхолиновите рецептори. [R]

Амитриптилоксид (амиоксид, амбивалон, еквилибрин). Амитриптилоксид се появява в Европа през 70-те години. Действа като амитриптилин, защото е неговият метаболит. Той обаче работи по-бързо и с по-малко странични ефекти. [R]

Бутриптилин (Евадин). Бутриптилин се появява в Европа през 1974 г. Той е много подобен на амитриптилин, но има значително по-малко странични ефекти и противопоказания. Той действа като мощен антихистамин и антихолинергично лекарство, а също така е лек агонист на алфа-1 рецептора и 5-НТ2 рецептора. Той засяга серотонина в много малка степен. [R]

Dosulepin (Protiaden). Използва се предимно в Австралия, Нова Зеландия и Южна Африка. Освен че засяга серотонина и норепинефрина, той има и антихолинергични и антихистаминови свойства и блокира алфа-1 рецептора. [R]

Доксепин (Sinekvan, Spectra). Използва се в цял свят за лечение на тежка депресия, тревожни разстройства и безсъние. Също така се счита за лекарство, което може да се използва за лечение на копривна треска и силен сърбеж. [R]

Мелитрацен (Adaptol). Използва се в цяла Европа и Япония за лечение на депресивни и тревожни разстройства. Методът на действие е подобен на лекарствата Имипрамин и Амитриптилин. Работи по-бързо и има по-малко странични ефекти. [R]

Нитроксазепин (Syntamil). Продава се в Индия за лечение на депресия през 1982 г. Подобно на много други TCAs, той също може да се използва за лечение на детско напикаване в леглото. Той е подобен на лекарството Имипрамин, но има по-малко странични ефекти (по-специално антихолинергични). [R]

Ноксиптилин (Agedal, Elronon). Комбинира ноксиптилин и дибензоксин. Първоначално е издаден през 70-те години в Европа и е смятан за един от най-ефективните TCA. [R]

Пропизепин (Вагран). Издаден във Франция през 70-те години. Няма много документи за фармакологията на това лекарство. [R]

Трициклични антидепресанти, които повлияват серотонина

По-долу е даден списък на TCA, които повишават значително серотонина в сравнение с норепинефрин.

Кломипрамин (анафранил, клофранил). Разработен през 60-те години на миналия век и получен от първия TCA Имипрамин. Той предотвратява повторното поемане на серотонин 200 пъти повече от норепинефрин. В допълнение към това, той действа и като антагонист на хистаминовия Н1 рецептор, алфа-1 адренергичния рецептор и различни ацетилхолинови рецептори. [R]

Диметакрин (еастонил). Използва се за лечение на тежка депресия в цяла Европа. Преди това е бил използван в Япония. По-малко ефективен от Имипрамин. Рядко се използва поради ефекти върху черния дроб. [R]

Имипрамин (Депринол, Тофранил, Имизин). Това е първият открит TCA и се използва от 50-те години на миналия век. Използва се за лечение на депресия, но понякога се предписва за нощно напикаване поради способността му да намалява делта мозъчните вълни по време на сън. Въпреки че това лекарство има много силни свойства на инхибиране на обратното поемане на серотонин, то има ефекти върху редица други невротрансмитери, включително: норепинефрин, допамин (в много малка степен върху D1 и D2 рецепторите), ацетилхолин (антихолинергичен), адреналин (антагонист) и хистамин (антагонист ). [R]

Имипраминов оксид (елепсин). Създаден през 60-те години и използван в Европа. Освен че влияе на серотонина, той действа и на адреналиновите, хистаминовите и ацетилхолиновите рецептори като антагонист. Действа подобно на Имипрамин поради факта, че е метаболит и има подобна структура. Имипраминовият оксид обаче действа по-бързо и с по-малко странични ефекти. [R]

Пипофезин (Азафен). Одобрен за лечение на депресия през 60-те години и използван в Русия. Това лекарство има и антихистаминови свойства поради факта, че мнозина изпитват седация като страничен ефект. Освен това има антихолинергични и адренергични ефекти. [R]

Трициклични антидепресанти, насочени към норепинефрин

Това са TCA, които засягат норепинефрина повече от серотонина. Много от тях са по-стимулиращи, което също може да увеличи тревожността. Те са подходящи за хора с по-ниско ниво на емоционална възбуда..

Демексиптилин (Депарон, Тиноран). Използва се във Франция. Действа по подобен начин на по-широко документирания дезипрамин. [R]

Дезипрамин (Норпрамин, Петилил). Използва се за лечение на тежка депресия, но е установено, че е полезен за лечение на невропатична болка и някои симптоми на ADHD. Дезипраминът е свързан с повишен риск от рак на гърдата при жените и се счита за генотоксичен. Съдържа активния метаболит на лекарството Имипрамин. [R]

Дибензепин (Noveril). Предлага се само в европейските страни. Действа предимно като инхибитор на обратното поемане на норепинефрин, но също така има значителни антихистаминови свойства. Смята се, че е подобен на Имипрамин, но с по-малко странични ефекти и подобна степен на ефективност. [R]

Лофепрамин (Gamanil). Въведена през 1983г. Той е относително слаб антагонист на ацетилхолиновите рецептори. Смята се, че е по-малко успокояващ и по-безопасен от другите TCA. [R]

Метапрамин (Prodasten). Появява се във Франция в средата на 80-те години. Има слаб ефект като NMDA рецепторен антагонист. Това лекарство действа и като аналгетик, така че някои лекари могат да го предписват за облекчаване на болката. Той няма антихолинергични свойства като другите TCA. [R]

Нортриптилин (Памелор). Това е второ поколение TCA, използвано за депресия, а понякога и за детско напикаване. Поради своите стимулиращи свойства, понякога се използва за лечение на хронична умора, невропатична болка и ADHD. [R]

Протриптилин (Vivactil). Използва се за лечение на депресия, както и ADHD. Това лекарство е известно със своите стимулиращи ефекти и има тенденция да насърчава бдителността, така че понякога се използва за нарколепсия. [R]

Атипични трициклични антидепресанти

Нетипичните TCA работят по различен начин от повечето и имат уникални свойства. За разлика от други TCA, които се фокусират предимно върху норепинефрин, серотонин или комбинация от двете, тези лекарства могат да действат върху 5-НТ2 рецептори, допамин, Sigma-1 рецептори или глутаматни рецептори.

Аминептин (Survector). Разработен през 60-те години и одобрен през 1978 г. във Франция. Поради нейния еуфоричен стимулиращ ефект, хората започнаха да го използват за забавление и да го злоупотребяват. През 1999 г., след съобщения за увреждане на черния дроб, лекарството е изтеглено от пазара. [R]

Иприндол (Prondol, Galatur, Tertran). Използва се в Европа от 1967 г. Действа предимно като 5-НТ2 рецепторен антагонист с минимални ефекти върху серотонина и норепинефрина. [R]

Опипрамол (Pramolon, Insidon). Използва се в различни европейски страни за лечение на тревожни разстройства, както и депресия поради силните си анксиолитични и успокояващи ефекти. Опипрамолът действа предимно като агонист на Sigma-1 рецептор и в по-малка степен като агонист на Sigma-2 рецептор. В сравнение със SSRIs и SNRIs, това лекарство има по-малко странични ефекти. [R]

Хинупрамин (Kinupril, Adeprim). Използва се в Европа. Действа предимно като антагонист на ацетилхолинов рецептор, а също и като хистаминов антагонист на Н1 рецептора. Влияе на 5-НТ2 рецептора като лек антагонист. [R]

Тианептин (коаксил, стаблон). Разработен през 60-те години и използван за лечение на депресия, но в някои случаи се предписва за лечение на синдром на раздразнените черва. Тианептин засяга както активността на глутаматните рецептори AMPA, така и NMDA и BDNF (мозъчен невротрофичен фактор). Изследователите също така отбелязват, че той функционира като агонист на mu и делта опиоидния рецептор. [R]

Тримипрамин (Herfonal, Surmontil). Използва се при лечение на депресия като 5-НТ2 рецепторен антагонист и Н1 рецепторен антагонист. Известно е със своите много успокоителни ефекти, а в някои случаи това лекарство е подходящо за лечение на безсъние и безпокойство. Счита се за уникален с това, че е единственото лекарство, което не влияе на етапите на съня. [R]

Заключение

Дали трицикличните антидепресанти заслужават класификация като лечение от втора линия за депресия е в процес на обсъждане. SSRI, SNRI и по-новите атипични антидепресанти се считат за най-безопасните, най-малко странични ефекти и по-ефективни от TCA. Много хора обаче не реагират на тези класове лекарства и за тях трицикличният клас може да е идеален..

Има някои доказателства, че трициклиците могат по-добре да лекуват хора, които имат значителни меланхолични черти, свързани с депресия. Класът на трицикличните антидепресанти често се тества само когато пациентът не е имал подобрение в симптомите на депресия от по-новите класове лекарства. Ако приемем, че човек може да толерира първоначалните странични ефекти, TCAs могат да бъдат много ефективни като антидепресанти.

Трябва да се отбележи, че тези лекарства понякога се използват и за състояния, различни от депресия, като ADHD, хронична болка, безсъние и нощно енуреза.