Антиконвулсанти: списък на най-добрите за епилепсия и гърчове

Антиконвулсантите се използват като средство за премахване на симптомите на болка и мускулни спазми, за предотвратяване на прехода от състояние на болкови атаки към конвулсивни и епилептични прояви.

Активирането на нервен импулс едновременно от група специфични неврони е подобно на сигнал, подаван от неврони от моторния тип в мозъчната кора. В случай на лезия от този тип, нервните окончания не се появяват при тикове или конвулсии, но причиняват пристъпи на болка.

Целта на употребата на антиконвулсанти е да облекчи болката или мускулните спазми, без да провокира депресия на централната нервна система. В зависимост от тежестта на заболяването, тези лекарства могат да се използват от няколко години, за да се използват през целия живот при тежки хронични или генетични форми на заболяването.

Припадъците от припадъчна активност са свързани с увеличаване на степента на възбуждане на нервните окончания в мозъка, обикновено локализирани в определени части от неговата структура и диагностицирани, когато възникне състояние, характерно за появата на конвулсивен синдром..

Причината за гърчовете може да бъде дефицит в тялото на необходими химични елементи, като магнезий или калий, прищипване на мускулен нерв в канала или рязко продължително излагане на студ. Недостигът на калий, калций или магнезий провокира смущения в предаването на сигнали към мускулите от мозъка, както се вижда от появата на спазми.

В началния етап проявата на развитието на неврологичен тип заболяване се състои в локални болкови усещания, излъчвани от зоната на засегнатите нервни клетки и проявяващи се с пристъпи на болка с различна сила и характер на проява. С хода на заболяването, поради развитието на възпалителни процеси или мускулни спазми в областта на прищипаните нервни окончания, тежестта на атаките се увеличава.

В случай на ранно обжалване пред специалист, за терапия се използва комплекс от лекарства, които премахват причините и признаците на увреждане на нервните окончания. Самодиагностиката и лечението не ви позволяват да изберете от широка гама антиконвулсанти най-подходящия за облекчаване на симптомите на болка и премахване на причината за дискомфорт.

Когато се наблюдава от специалист, той оценява работата на предписаното лекарство според неговата ефективност и диагностицира липсата на патологични промени след приемането му въз основа на резултатите от кръвните изследвания.

Основи на антиконвулсивната терапия

Комплексното лечение на конвулсивни прояви включва групи лекарства с различни принципи на действие, включително:

  • нестероидни лекарства с противовъзпалително действие, които намаляват температурата и премахват болката и чувство на дискомфорт след премахване на възпалението;
  • антивирусни таблетки за невралгия, използвани за предотвратяване на появата на нарушения или намаляване на степента на болка в случай на поява;
  • лекарства от аналгетичната група, които имат аналгетичен ефект, се използват за премахване на болката в строго дозирано количество, за да се елиминира появата на странични ефекти;
  • средства за премахване на мускулни спазми с прояви от пароксизмален характер, принадлежащи към групата на мускулните релаксанти;
  • външни средства под формата на мехлеми и гелове за третиране на засегнати области или инжекции за облекчаване на проявата на мускулни спазми;
  • лекарства, които нормализират функционирането на нервната система и успокоителни;
  • антиконвулсанти, действието на които се основава на премахване на симптомите на болка чрез намаляване на активността на нервните клетки, тези лекарства се използват най-ефективно, когато източникът на болка е концентриран в мозъка или гръбначния мозък и с по-малко за лечение на нервни разстройства в периферната част.

Някои от предписаните лекарства имат ефект на инхибиране на развитието или предотвратяване появата на реакции от алергичен тип.

Основните групи антиконвулсанти

Антиконвулсантите са разделени на няколко групи, списък на които е предложен по-долу..

Иминостилбени

Иминостилбените се характеризират с антиконвулсивен ефект, след тяхното приложение се отбелязва премахването на симптомите на болка и подобряване на настроението. Лекарствата от тази група включват:

  • Карбамазепин;
  • Финлепсин;
  • Тегретол;
  • Амизепин;
  • Zeptol.

Натриев валпроат и производни

Валпроатите, използвани като антиконвулсанти и иминостилбени, помагат за подобряване на емоционалния фон на пациента.

Освен това, когато се използват тези лекарства, се отбелязват транквилиращи, седативни и мускулно-релаксиращи ефекти. Лекарствата от тази група включват:

  • Ацедипрол;
  • Натриев валпроат;
  • Валпарин;
  • Konvulex;
  • Epilim;
  • Апилепсин;
  • Диплексил.

Барбитурати

Барбитуратите са успокоителни, намаляват кръвното налягане и имат хипнотичен ефект. Сред тези лекарства най-често използваните са:

  • Бензобамил;
  • Фенобарбитал;
  • Бензамил;
  • Бензоилбарбамил;
  • Бензоал.

Лекарства на базата на бензодиазепин

Бензодиазепиновите антиконвулсанти имат подчертан ефект, те се използват в случай на конвулсивни състояния при епилепсия и продължителни атаки на невралгични разстройства.

Тези лекарства се характеризират със седативен и мускулен релаксиращ ефект, с тяхното използване се отбелязва нормализиране на съня.

Сред тези лекарства:

  • Клоназепам;
  • Антилепсин;
  • Клонопин;
  • Икторил;
  • Раватрил;
  • Равотрил;
  • Ривотрил;
  • Икторивил.

Сукцининиди

Антиконвулсантите от тази група се използват за премахване на мускулни спазми на отделни органи с невралгия. Нарушения на съня или гадене могат да възникнат при употребата на лекарства от тази група..

Сред най-използваните средства са известни:

  • Pufemid;
  • Suksilep;
  • Сукцимално;
  • Ронтън;
  • Etimal;
  • Етосуксимид;
  • Пикнолепсин.

Антиконвулсанти, използвани при крампи на краката:

  • Валпарин;
  • Xanax;
  • Дифенин;
  • Антинервал;
  • Кеппра;

Ритник в девет конвулсивни "порта"

Основните антиконвулсанти, които най-често се използват при епилепсия, гърчове и невралгия от различен произход:

  1. Финлепсин се използва в случаи на неврологични заболявания с лезии на тригеминалния и глософарингеалния нерв. Има аналгетични свойства, антиконвулсант, антидепресант. Принципът на действие на лекарството се основава на успокояване на нервната мембрана с висока степен на възбуждане чрез блокиране на натриевите канали. Лекарството се характеризира с пълно усвояване от чревните стени за достатъчно дълго време. Сред противопоказанията за употребата на лекарството е лошата поносимост на карбамазепин и повишеното очно налягане.
  2. Карбамазепин се използва като антиконвулсант за лечение на тригеминална невралгия и има антидепресивен ефект. Началото на приема на лекарството трябва да бъде постепенно, тъй като дозата на предишното лекарство се намалява. Препаратите, съдържащи фенобарбитал, намаляват ефективността на карбамазепин, което трябва да се има предвид при предписване на комплексно лечение.
  3. Клоназепам има антиконвулсивно действие и се използва за лечение на невралгия с редуващи се миоклонични атаки. Има изразени седативни и хипнотични ефекти. Възможните нежелани реакции при употребата на лекарството са дисфункция на опорно-двигателния апарат, загуба на концентрация и нарушения на настроението. Лекарството елиминира чувството на безпокойство, има хипнотичен ефект, седативен и релаксиращ ефект върху тялото на пациента.
  4. Фенитоинът се използва в случаи на конвулсивни състояния с действие, основаващо се на забавяне на нервните окончания и фиксиране на мембраните на клетъчно ниво.
  5. Voltaren се използва като антиконвулсант при неврологични нарушения в гръбначния стълб.
  6. Кетонал се използва за намаляване на симптомите на болка по тялото, които имат различни области на локализация. Когато се предписва лекарство за терапия, е необходимо да се вземе предвид възможната непоносимост към компонентите и, като следствие, рискът от развитие на кръстосана алергия.
  7. Натриевият валпроат се използва в случаи на припадъци, свързани с терапията на леки форми, епилептичния характер на мускулното съкращение. Лекарството намалява производството на електрически импулси, изпратени от нервната система от мозъчната кора, нормализира психиката на пациента. Възможните странични ефекти на лекарството са нарушения на храносмилателната система, промени в показателите за съсирване на кръвта.
  8. Бензобамилът, използван за фокални припадъци, се характеризира с ниска токсичност и висока ефективност при осигуряване на седативен ефект. Страничните ефекти от употребата на лекарството са състояние на слабост, намален емоционален фон, който влияе върху степента на активност на пациента..
  9. Фенобарбитал се предписва за прием при деца, има седативен ефект, характеризира се с хипнотичен ефект. Може да се използва в комбинация с други средства като вазодилататори при разстройства на нервната система.

Практически потребителски опит

Каква е ситуацията с антиконвулсантната терапия на практика? Това може да се съди по прегледите на пациенти и лекари..

Приемам Карбамазепин като заместител на Финлепсин, тъй като чуждестранният аналог е по-скъп, а произведеното в страната лекарство е отлично за лечение на моето заболяване.

Тъй като опитах и ​​двете лекарства, мога да кажа, че и двете са високоефективни, но съществената разлика в цената е съществен недостатък на чуждо лекарство.

Иван

След няколко години прием на Финлепсин, по съвет на лекар, го промених на Retard, тъй като специалистът смята, че това лекарство е по-подходящо за мен. Не съм имал оплаквания по време на приема на Финлепсин, но освен подобно действие, Retard има седативен ефект.

В допълнение, лекарството се характеризира с голяма лекота на употреба, тъй като в сравнение с аналозите трябва да се приема не три пъти на ден, а веднъж.

Виктор

Лекарството Voltaren помага при синдроми на болката с умерена тежест. Добре е да го използвате като допълнение към основното лечение..

Люба

Време е за събиране на камъни

Отличителна черта на антиконвулсантите е невъзможността за бързо прекратяване на приема им. С осезаем ефект на лекарството, периодът на отмяна на употребата му е до шест месеца, през които се наблюдава постепенно намаляване на скоростта на прием на наркотици.

Според широко разпространеното мнение на лекарите, най-ефективното лекарство за лечение на припадъчна активност е Карбамазепин.

Лекарства като Lorazepam, Phenytoin, Relanium, Seduxen, Clonazepam, Dormikum и valporic acid се считат за по-малко ефективни с цел намаляване на терапевтичния им ефект.

Остава да добавим, че е невъзможно да се купуват антиконвулсанти без рецепти, което е добре, тъй като е много опасно да ги приемате безотговорно..

Използването на антиконвулсанти в педиатричната практика

Историята на медикаментозното лечение на епилепсия започва в средата на 19 век, когато е открито антиконвулсивното действие на бромидите. Бромните соли потискат генерализирани тонично-клонични припадъци, но имат силен седативен ефект и са токсични

Историята на медикаментозното лечение на епилепсия започва в средата на 19 век, когато е открито антиконвулсивното действие на бромидите. Бромните соли потискат генерализираните тонично-клонични гърчове, но имат силен седативен ефект и са токсични при продължителна употреба [1]. От началото на XX век. широко се използва първото антиконвулсивно лекарство от групата на барбитуратите, фенобарбитал. В бъдеще в практиката навлязоха и други барбитурати - примидон (хексамидин) от 1952 г. и местното лекарство бензонал. Седативният ефект на барбитуратите обаче все още е твърде висок. През 1937 г. започва употребата на фенитоин. Положителното свойство на фенитоина е липсата на седация, недостатъците са нелинейна кинетика и изразени козметични странични ефекти. Към днешна дата в Русия все още се произвеждат и използват барбитурати и фенитоин, но в повечето развити страни лекарствата от тези групи се считат за остарели и тяхното използване в педиатричната практика не се препоръчва..

60-те години на XX век - времето, когато в развитите страни на практика влизат лекарства, които сега се наричат ​​основни антиконвулсанти: валпроати, карбамазепин, етосуксимид, бензодиазепини, султиам, ацетазоламид. Лекарствата от това поколение постепенно заместват по-токсичните по-стари антиконвулсанти и доминират на пазара до средата на 90-те години. По-късно бензодиазепините стават част от третата-четвърта линия на избор на лекарства поради често развиващата се толерантност към гърчове..

90-те години - времето на появата на така наречените "нови" антиконвулсанти: окскарбазепин, ламотрижин, вигабатрин, габапентин, фелбамат, топирамат, тиагабин, зонизамид, стирипентол (лекарствата са изброени в реда на появата им на пазара). Някои от тези лекарства са регистрирани в Русия и не всички от тях са одобрени за употреба при деца (Таблица 1). Този преглед се занимава с използването както на основни, така и на нови антиконвулсанти в детската епилептология. Дневната доза антиконвулсанти в детската епилептология се изчислява въз основа на телесното тегло на пациента. Дозировки, включително за остарели антиконвулсанти, са дадени в таблица 2.

Основни антиконвулсанти

Натриев валпроат. Историята на клиничното приложение на валпроат се връща повече от 35 години и през това време той се е превърнал в един от най-популярните антиконвулсанти [2]. Валпроевата киселина и нейните соли имат широк спектър на действие и могат да се предписват при почти всички форми на епилепсия като лекарства от първи избор, дори преди да се изясни формата на заболяването. Изключение прави синдром на Уест, при който валпроатите значително отстъпват по ефективност на вигабатрин и хормонална терапия. Широкият спектър на действие на лекарството обикновено се свързва с множество механизми на действие. Съобщава се, че валпроатът блокира зависимите от напрежението натриеви канали на невроните, но за разлика от карбамазепин и фенитоин, той не влияе върху възстановяването на канала от инактивирано състояние. Валпроатът във висока концентрация действа върху Т-тип калциеви канали, намалява концентрацията на аспартат и повишава нивото на GABA [3].

Валпроатите също се характеризират с ниско (2%) ниво на влошаване на пристъпите [4]. Предимствата на лекарството включват способността, ако е необходимо, да се предписва лекарството незабавно в минималната терапевтична доза, заобикаляйки периода на продължително титриране. Ако минималната терапевтична доза е неефективна, трябва да преминете към средна и максимална доза, преди да смените лекарството или да прибегнете до политерапия. Тъй като ефектът на валпроат може да се забави, интервалът между увеличаванията на дозата трябва да бъде от 2 седмици до 1 месец.

Аптечната мрежа има голям брой детски (сироп, капки), делими изостанали форми (депакин хроно, конвулекс ретард), ентероразтворими форми (депакин ентерични). Предпочитание трябва да се дава на изостанали форми, тъй като двойната доза антиконвулсант е по-удобна за родителите на ученика. Индивидуалната доза трябва да се предписва на килограм телесно тегло на ден, но така че дневната доза да може лесно да бъде избрана с помощта на мерителна лъжичка или рискове на делима таблетка, тъй като всяко неудобство, свързано с приема на лекарството, води до неспазване (пропуснати срещи, неоторизирани промяна на дозата). Дългосрочната употреба на валпроат изисква мониторинг на чернодробните ензими (ALT, AST), панкреаса (амилаза) и нивото на амония в кръвта. Повишаване на съдържанието на амоний се наблюдава при 20-50% от пациентите и най-често протича безсимптомно, но в някои случаи може да се прояви като симптоми на енцефалопатия. Друго сериозно усложнение на терапията с валпроат е хепатопатията, рискът от която е особено висок при деца под 2-годишна възраст, получаващи политерапия. L-карнитинът се използва като антидот при валпроева енцефалопатия и хепатопатия [2].

Терапевтичната концентрация на лекарството е 50-100 mg / l, но необходимостта от измерването му възниква или по време на политерапия заедно с лекарства, индуциращи ензими, или в случай на резистентност на атаките към терапия.

Карбамазепин. Смята се, че карбамазепин (финлепсин, тегретол) стабилизира зависимия от напрежението натриев канал в инактивирано състояние, но се предлагат и други механизми [3]. Карбамазепин е ефективен при криптогенни и симптоматични частични епилепсии (при прости, сложни и вторични генерализирани гърчове), при изолирани първични генерализирани тонично-клонични гърчове. Употребата му при идиопатични генерализирани епилепсии е ограничена поради влошаване на отсъствията и миоклонуса с карбамазепин. В някои случаи, при наличие на вторичен двустранен синхрон на ЕЕГ при симптоматична фронтална епилепсия, карбамазепин също е способен да утежнява гърчовете.

Рискът от атипична еволюция, свързан с употребата на карбамазепин, е довел до ограничаване на употребата на това лекарство при роландическа епилепсия. Въпреки това, карбамазепинът е много ефективен при педиатрична тилна епилепсия с късно начало (форма на Гасто) и при автозомно доминираща фронтална епилепсия с нощни пароксизми [5]. Неговото структурно сходство с трицикличните антидепресанти позволява използването му в психиатричната практика, освен това лекарството е ефективно при тригеминална невралгия.

На практика е важно карбамазепинът да се метаболизира изцяло до 10-11-епоксид карбамазепин, като същевременно индуцира микрозомни чернодробни ензими. Това означава, че след като вземете решение за целевата доза (при деца, обикновено в диапазона от 10-30 mg / kg телесно тегло на ден), е необходимо да започнете с назначаването на около 5 mg / kg телесно тегло на ден и да увеличавате дозата постепенно, за да избегнете зависимите от дозата странични ефекти. Лекарството е в състояние да намали концентрацията на валпроат и въпреки че (при резистентна частична епилепсия) може да се използва в комбинация с тях, такъв режим не се счита за рационален и може да изисква мониторинг на нивото на лекарствата в кръвта. Терапевтична концентрация на карбамазепин - 4-12 mg / l.

В педиатрията са удобни за употреба делими изостанали форми на карбамазепин (филепсин ретард, тегретол CR), които позволяват предписването на лекарството 2 пъти дневно, въпреки краткия полуживот на карбамазепин. При продължително лечение с карбамазепин е необходимо да се изследват кожата и лигавиците на детето и да се наблюдават хематологичните параметри. За навременна диагностика на вторично-двустранен синхрон трябва да се извършат контролни ЕЕГ изследвания.

Етосуксимид. Единственият механизъм на действие на етосуксимид (суксилеп) е блокадата на зависимите от напрежението калциеви канали от Т-тип [3]. Уникалността на този механизъм осигурява неговата висока ефективност при отсъствия, както типични (с идиопатични генерализирани епилепсии), така и нетипични (със синдром на Lennox-Gastaut, с атипична доброкачествена частична епилепсия, синдром на Landau-Kleffner и др.). В допълнение, етосуксимидът е ефективен при така наречените „фронтални отсъствия“ и при отрицателен миоклонус. Лекарството обаче е неефективно срещу генерализирани тонизиращи, тонично-клонични и всички видове частични припадъци, което не позволява използването на етосуксимид като монотерапия; най-често използваната комбинация от етосуксимид и валпроат, която има истински синергизъм при отсъствия при деца [2].

Предимствата на лекарството включват възможността за незабавно предписване в терапевтична доза, недостатъците - липсата на детски и делими форми в Русия.

Нови антиконвулсанти

Ламотрижин. Ламотрижин (ламиктал) блокира зависимите от напрежението натриеви канали, но по различен начин от карбамазепина, както се предполага от широкия спектър на действие на това лекарство. Съобщава се и за блокадата на зависимите от напрежението калциеви канали, което води до намаляване на възбуждащия ефект на глутамата [1, 3]. Спектърът на действие на ламотрижин включва всички видове припадъци и практически съвпада със спектъра на действие на валпроат. Взаимодействието на тези две лекарства е синергично, като валпроатът увеличава концентрацията на ламотрижин, което може да намали дозата на последното и по този начин да повлияе на общите разходи за лечение.

Недостатъците на ламотриджина включват развитието на кожен обрив (при 11% от децата) и синдромите на Stevens-Johnson и Lyell [1]. Рискът от усложнения се намалява с бавно титриране на дозата, но това ограничава употребата на ламотрижин като първа линия на избор при новодиагностицирана епилепсия. Когато предписвате лекарството за първи път, е необходимо да увеличите дозата стриктно в съответствие с инструкциите за употреба на лекарството и да научите родителите да изследват ежедневно кожата и лигавиците на детето. В бъдеще необходимостта от такъв контрол изчезва..

Положителните свойства на ламотрижин включват минимален ефект върху когнитивните функции в сравнение с други антиконвулсанти и по-нисък риск от развитие на кисти на яйчниците при пациенти или малформации на нервната тръба при дете от майка с епилепсия, отколкото при други лекарства [6-9].

Ламотрижин влошава пристъпите при тежка миоклонична епилепсия в ранна детска възраст (синдром на Dravet) и е категорично противопоказан при тази форма. Съобщени са единични случаи на повишен миоклонус при младежка миоклонична епилепсия, но това не пречи на назначаването на ламотрижин, заедно с валпроат и топирамат, при тази често срещана форма на епилепсия, особено при жени.

Топирамат. Топирамат (топамакс) се счита за един от най-обещаващите антиконвулсанти поради множество механизми на действие: блокада на зависими от напрежението натриеви канали и зависими от напрежението калциеви канали; засилване на действието на GABA върху GABAA рецепторите; блокада на медиатори на възбуждане (глутамат); инхибиране на карбоанхидраза типове II и IV [3].

Доказано е, че лекарството има невропротективен ефект при експериментален епилептичен статус [10]. Индикациите за употребата на топирамат са повечето епилепсии и епилептични синдроми, с изключение на отсъстващите епилепсии: в този случай той отстъпва на валпроат. Ефективността на топирамат при резистентни форми на епилепсия е малко по-висока от тази на основните антиконвулсанти [11, 12].

Недостатъците на топирамат включват необходимостта от бавно титриране на дозата (за деца - не по-бързо от 1 mg на kg телесно тегло на седмица). Такова титруване е необходимо, за да се намали рискът от странични ефекти: хиперактивност, възбудимост, безпокойство. От друга страна, бавното титриране позволява по-точен избор на индивидуалната доза, тъй като „терапевтичният прозорец“ на лекарството е много широк и контрол върху пристъпите може да бъде постигнат както в доза от 1 mg на kg телесно тегло на ден, така и 10-15 mg на kg телесно тегло на ден. Посочва се горната граница на дозата топирамат и при деца под 2-годишна възраст тя може да бъде 20-25 mg на kg телесно тегло на ден. По време на лечението с топирамат е необходимо да се следи състоянието на бъбреците..

Леветирацетам (Keppra). Подобно на много по-нови антиконвулсанти, леветирацетам (на пазара има няколко лекарствени форми) първоначално е одобрен за допълнително лечение на криптогенни и симптоматични частични епилепсии при възрастни. По-късно лекарството се оказа ефективно при идиопатични генерализирани епилепсии, включително ювенилна миоклонична епилепсия [13].

При изследване на ефективността на лекарството при деца, повишаване на концентрацията на внимание се отбелязва като положителен ефект в 25% от случаите. Най-честите нежелани реакции са възбудимост, агресивност [14].

Механизмът на действие на леветирацетам отдавна остава неизвестен, но наскоро беше установено, че леветирацетам се свързва с пресинаптичния протеин SV2, който се намира в синаптичните везикули. Функцията на протеина не е напълно изяснена, но уникалността на механизма на действие на леветирацетам и неговото структурно сходство с пирацетам обяснява разликите в спектъра на действие на леветирацетам и други нови антиконвулсанти. Леветирацетам като монотерапия или в комбинация с пирацетам ефективно спира миоклонуса при пациенти с болест на Unferricht-Lundborg и други прогресиращи миоклонични епилепсии [15–17]. Въпреки факта, че в Русия лекарството не е регистрирано за употреба при деца, възможно най-ранното му прилагане както при прогресивни миоклонусни епилепсии, така и при лечение на деца с непрогресиращ миоклоничен статус (със синдром на Angelman, постхипоксичен миоклонус) изглежда обещаващо [15].

Възможно е бързо титриране на дозата, но към днешна дата ограниченията на дозата в педиатрията не са точно определени, има и отделни съобщения за парадоксални реакции, докато се приемат високи дози леветирацетам.

В заключение трябва да се отбележи, че днес на пазара на антиконвулсанти в Руската федерация има достатъчен брой лекарства за лечение на повечето форми на епилепсия при деца. Ограничаващият фактор е високата цена на лечението с нови антиконвулсанти. В същото време нишите за използване на лекарства, ефективни при определени форми на детска епилепсия, остават незапълнени. Това е вигабатрин (сабрил) - ефективен при синдром на Уест (детски спазми), особено при туберкулозна склероза; султиам (едра шарка) - лекарство, което е ефективно при синдроми, свързани с електрически статус епилептикус на бавен вълнен сън (синдром на Landau-Kleffner и др.), и роландическа епилепсия; клобазам (фризиум), бензодиазепин с най-малка степен на развитие на толерантност. Очевидно въпросът за регистрацията на тези лекарства в Русия трябва да бъде повдигнат от асоциации на невролози и родителски организации..

А. Ю. Ермаков, кандидат на медицинските науки
Московски изследователски институт по педиатрия и детска хирургия, Москва

За въпроси по литература, моля, свържете се с редакцията.

Фармакологична група - Антиепилептични лекарства

Лекарствата от подгрупата са изключени. Активиране

Описание

Антиепилептични лекарства - лекарства, които имат способността да предотвратяват развитието на гърчове при пациенти с епилепсия.

В исторически план бромидите се използват за първи път за лечение на епилепсия (1853). През 19-ти век, въпреки ниската ефикасност дори във високи дози, бромидите са основното средство за лечение на това заболяване. През 1912 г. се синтезира фенобарбитал и се появява първото високоефективно антиепилептично лекарство. Седативните и хипнотичните странични ефекти на фенобарбитал обаче накараха изследователите да продължат да търсят. Синтезът и изследването на фенобарбитални аналози с антиконвулсивно действие, но лишени от нежеланите му свойства, доведоха до появата на фенитоин (1938), бензобарбитал, примидон и триметадион. След това за лечение на епилепсия се предлагат етосуксимид, карбамазепин, ламотрижин, габапентин и др..

С разширяването на арсенала и опита в употребата на антиепилептични лекарства се появиха изисквания, които те трябва да отговарят. Те включват висока активност и продължителност на действие, добра абсорбция от стомашно-чревния тракт, достатъчна широчина на действие и ниска токсичност. В допълнение, лекарствата не трябва да имат способността да се натрупват в организма, да причиняват пристрастяване, наркомания и развитие на тежки нежелани ефекти при продължителна (продължителна) употреба..

Епилепсията е хронично заболяване, характеризиращо се с повтарящи се епизоди на неконтролирано възбуждане на мозъчните неврони от време на време. В зависимост от причината, която е причинила патологичното възбуждане на невроните и локализацията на фокуса на възбуждане в мозъка, епилептичните припадъци могат да приемат различни форми, проявяващи се под формата на двигателни, психични и автономни (висцерални) явления. Епилептичен припадък се инициира от клетки на "пейсмейкър", които се различават от другите неврони по нестабилността на мембранния потенциал в покой. Целта на фармакологичното действие е да стабилизира потенциала за покой и като следствие да намали възбудимостта на невроните от епилептогенния фокус.

Точният механизъм на действие на антиепилептичните лекарства остава неизвестен и продължава да се изучава интензивно. Очевидно е обаче, че различните механизми могат да доведат до намаляване на възбудимостта на невроните с епилептогенен фокус. По принцип те се състоят или в инхибирането на активиращите неврони, или в активирането на инхибиторните нервни клетки. През последните години е установено, че по-голямата част от възбуждащите неврони използват глутамат, т.е. са глутаматергични. Има три вида глутаматни рецептори, най-важният от които е подтипът NMDA (селективен синтетичен агонист - N-метил-D-аспартат). NMDA рецепторите са рецептори за йонни канали и когато се възбуждат от глутамат, увеличават навлизането на Na + и Ca 2+ йони в клетката, причинявайки повишаване на невронната активност. Фенитоинът, ламотрижинът и фенобарбиталът инхибират освобождаването на глутамат от окончанията на възбуждащите неврони, като по този начин предотвратяват активирането на невроните на епилептичния фокус.

Валпроевата киселина и някои други антиепилептични лекарства, според съвременните концепции, са антагонисти на невронните NMDA рецептори и пречат на взаимодействието на глутамат с NMDA рецептори.

Предавателят на инхибиторните неврони е GABA. Следователно, увеличаването на GABAergic предаването (увеличаване на активността на инхибиторните неврони) е друг начин за стабилизиране на потенциала за почивка на невроните с епилептогенен фокус. Бензодиазепините и фенобарбиталът взаимодействат с рецепторния комплекс на GABA A. Получените алостерични промени в GABA A рецептора допринасят за повишаване на неговата чувствителност към GABA и още по-голямо навлизане на хлорни йони в неврона, което в резултат противодейства на развитието на деполяризация. Progabid (не е регистриран в Руската федерация) е директен миметик на GABA и произвежда ефект, подобен на описания по-горе, като директно стимулира GABA A рецепторите. Антиепилептичният ефект на тиагабин е следствие от блокадата на обратното поемане на GABA от синаптичната цепнатина. Стабилизирането на този инхибиторен медиатор в синаптичната цепнатина е придружено от усилване на взаимодействието му с GABA A рецепторите на невроните на епилептичния фокус и увеличаване на инхибиторния ефект върху тяхната възбудимост..

Наскоро стана възможно да се повиши нивото на GABA в GABAergic неврон не чрез инхибиране на неговия метаболизъм, а чрез увеличаване на използването на предшественика на GABA, глутамат. Габапентин има способността да усилва образуването на GABA. Механизмът на неговото антиепилептично действие се дължи и на способността директно да отваря канали за калиеви йони.

В допълнение към модулирането на инхибиращи и активиращи невротрансмитерни системи, антиепилептичният ефект може да бъде резултат от директен ефект върху йонните канали на невроните. Карбамазепин, валпроат и фенитоин променят инактивирането на натриеви и калциеви канали с напрежение, като по този начин ограничават разпространението на електрическия потенциал. Етосуксимид блокира Т-тип калциеви канали.

По този начин съвременният арсенал от антиепилептични лекарства с различни механизми на действие предоставя на лекаря възможността да проведе адекватна фармакотерапия за епилепсия. Изборът на антиепилептично лекарство се определя главно от характера на гърчовете (генерализирани или частични, със или без загуба на съзнание и др.). Освен това се вземат предвид възрастта на дебюта, честотата на пристъпите, наличието на неврологични симптоми, състоянието на интелекта и други фактори. Особено внимание, като се има предвид продължителната терапия, се отделя на токсичността на лекарствата и оценката на вероятността от странични ефекти.

Общите принципи на фармакотерапията за епилепсия предполагат:

1. Избор на подходящо лекарство за този тип припадъци и синдроми на епилепсия.

2. Монотерапия като първоначално лечение. Предимствата на монотерапията са висока клинична ефикасност (адекватният контрол на гърчовете се постига при 70–80% от пациентите), способността да се оцени пригодността на избраното лекарство за лечение на конкретен пациент и да се избере най-ефективната доза и подходящият режим на предписване. В допълнение, монотерапията е придружена от по-малък брой нежелани реакции, а пряката връзка на възникващите нежелани реакции с назначаването на конкретно лекарство означава възможността за тяхното елиминиране чрез намаляване на дозата или спиране на лекарството. Очевидно монотерапията изключва възможността за нежелани взаимодействия между антиепилептичните лекарства. По този начин карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал и др. Индуцират микрозомални чернодробни ензими и засилват биотрансформацията, вкл. и собствени.

Някои антиепилептични лекарства (фенитоин, валпроат, карбамазепин) почти напълно се свързват с протеините в кръвната плазма. Вещества с по-висока степен на свързване с протеини, вкл. и други антиепилептични лекарства, могат да ги изместят от връзката с кръвните протеини и да увеличат свободната концентрация в кръвта. Следователно, комбинациите от антиепилептични лекарства помежду си и с лекарства от други фармакологични групи могат да бъдат придружени от появата на клинично значими взаимодействия.

3. Определяне на ефективната доза. Лечението започва със стандартна средна възрастова доза (не се предписва веднага изцяло, но се постига в рамките на няколко дни). След достигане на равновесна плазмена концентрация (преди това лекарството се предписва в 3-4 дози) и при липса на странични ефекти, дозата постепенно се увеличава, докато се появят симптоми на интоксикация (седация, сънливост, атаксия, нистагъм, диплопия, повръщане и др.). След това дозата се намалява леко, за да се елиминират симптомите на интоксикация и се определя нивото на лекарството в кръвта, съответстващо на индивидуалната терапевтична доза..

Лекарствените форми с бавно освобождаване на активното вещество (ретард, "хроно" форми) имат важни предимства пред конвенционалните лекарства. Използването на лекарства с удължено освобождаване, те се предписват 1 път на ден в същата доза като конвенционалното лекарство, ви позволява да изгладите пиковите концентрации в кръвта, да намалите риска от странични ефекти и да стабилизирате ефикасността.

4. Назначаване на политерапия в случай на неефективност на последователна монотерапия с различни антиепилептични лекарства. Комбинирайте антиепилептични лекарства с различни механизми на действие (фармакодинамика) и в съответствие със спектъра на действие. Комбинираната терапия включва лекарства, които са показали най-голяма ефективност, когато се прилагат в режим на монотерапия. Избягвайте включването на седативни и когнитивни инхибиращи агенти в комбинации. Наложително е да се вземе предвид възможността за взаимодействие между лекарства, които са част от комбинираната терапия..

5. Постепенно прекратяване на антиепилептичната терапия (обикновено в рамките на 3-6 месеца) чрез намаляване на дозата на лекарствата. Внезапното спиране на терапията може да бъде придружено от развитие на гърчове, до епилептичен статус. Когато се решава дали да се прекрати лечението, основният критерий е липсата на припадъци. В зависимост от формата на заболяването, непристъпният период на заболяването за отнемане на лекарството трябва да бъде 2 или повече години. В много случаи пациентите получават антиепилептични лекарства за цял живот..

Почти всички антиепилептични лекарства причиняват седация, нарушават способността за концентрация и забавят скоростта на психомоторните реакции. В същото време всяко от лекарствата, принадлежащи към тази група, има свой собствен спектър от странични ефекти. Назначаването на фенобарбитал и фенитоин може да бъде придружено от остеомалация и мегалобластна анемия, фенитоин - гингивална хиперплазия (среща се при 20% от пациентите). Валпроевата киселина може да причини тремор, стомашно-чревни нарушения, наддаване на тегло, обратимо плешивост и др. Страничните ефекти на карбамазепин са нистагъм, атаксия, диплопия, стомашно-чревни смущения и кожен обрив, антидиуретично действие.

Валпроат, карбамазепин и други антиепилептични лекарства се характеризират с риск от тератогенност (бъдещата майка трябва да бъде информирана за това). Ако обаче съществува значителен риск от неблагоприятни ефекти на гърчовете върху плода, лечението може да продължи с възможно най-ниската доза, за да се осигури безопасно и ефективно предотвратяване на гърчове..

Някои лекарства от други фармакологични групи имат антиепилептични свойства, вкл. ацетазоламид и други.

Антиконвулсанти за епилепсия

Според съвременната дефиниция на Международната антиепилептична лига и Международното бюро по епилепсия 2005 (ILAE, IBE, 2005), „епилепсията е разстройство (заболяване) на мозъка, характеризиращо се с трайно предразположение към генериране (развитие) на епилептични припадъци, както и невробиологични, когнитивни, психологически и социални последици от това състояние ”. Епилепсията е едно от най-често срещаните заболявания на нервната система. В световен мащаб разпространението на епилепсия е 4-10 на 1000 души, което съответства на 0,5-1,0% сред населението. [1]

В Международната класификация на епилептичните припадъци има два основни типа: генерализирани и частични. Генерализираните включват тонично-клонични, тонични, клонични, миоклонични припадъци и отсъствия; до частични - прости, сложни и вторични генерализирани. Широкото разнообразие от припадъци обаче не винаги позволява да бъдат отнесени към един от тези видове припадъци, поради което е подчертано друго заглавие - "некласифицирани" припадъци, които включват 9-15% от пристъпите. [2] В момента класификацията, приета през 1981 г. в Киото, Япония, се използва за разграничаване на пристъпите. Способността за правилно диференциране на припадъците е необходим компонент на рационалния избор на антиконвулсантна терапия.

Класификацията на формите на епилепсия е много обширна, но в световен мащаб всички епилепсии могат да бъдат разделени според етиологията на:

1. Идиопатично (генетично (наследствено) предразположение при липса на други възможни причини за заболяването); [3]

2. Симптоматични (причината за развитието на заболяването е мозъчно увреждане поради различни фактори, действащи по време на бременност и след раждане: малформации на мозъка (главно малформации на мозъчната кора - кортикални дисплазии); вътрематочни инфекции; хромозомни синдроми; наследствени метаболитни заболявания; хипоксично-исхемично увреждане на мозъка в перинаталния период (по време на раждане, през последните седмици от бременността, през първата седмица от живота на детето); инфекциозни заболявания на нервната система (менингит, менингоенцефалит); черепно-мозъчна травма; тумори, дегенеративни заболявания на нервната система); [3]

3. Криптогенни (епилептични синдроми, чиято етиология е неизвестна или неясна. Самата дума „криптогенна“ се превежда като тайна, латентна. Тези синдроми все още не отговарят на изискванията на идиопатичния сорт, но не могат да се считат за симптоматична епилепсия).

Механизмът на действие на антиконвулсантите (антиконвулсанти) не е напълно изяснен. Това до голяма степен се дължи на недостатъчното проучване на епилепсията като такава, тъй като често не е възможно да се установи причината за гърчовете.
Дисбалансът между инхибиторните (GABA, глицин) и възбуждащите невротрансмитери (глутамат, аспартат) е от голямо значение за развитието на епилептогенната активност на мозъка. За възбуждащите аминокиселини в мозъка има специфични рецептори - NMDA и AMPA рецептори, които са свързани в невроните с бързи натриеви канали. Установено е, че съдържанието на глутамат в мозъчните тъкани в областта на епилептогенния фокус е повишено. В същото време съдържанието на GABA в мозъчните тъкани на пациенти с епилепсия е намалено. [4]

Антиепилептичните лекарства са класифицирани, обикновено въз основа на употребата им при определени форми на епилепсия: [4]

I. Генерализирани форми на епилепсия
- Големи припадъци (grand mal; тонично-клонични припадъци):
Натриев валпроат. Ламотрижин, Дифенин, Топирамат,
Карбамазепин, фенобарбитал, хексамидин.
- Епилептичен статус:
Диазепам, Клоназепам, Дифенин натрий,
Лоразепам, фенобарбитал натрий, анестезия.
- Малки припадъци от епилепсия (petit mal; абсенс епилепсия):
Етосуксимид, клоназепам, триметин,
Натриев валпроат, ламотрижин.
- Миоклонус епилепсия:
Клоназепам, натриев валпроат, ламотрижин.

II. Фокални (частични) форми на епилепсия
Карбамазепин, ламотрижин, клоназепам, тиагабин,
Натриев валпроат, фенобарбитал, топирамат, вигабатрин,
Дифенин, хексамидин, габапентин.

Съществува и класификация по "поколения" лекарства:
I - 1-во поколение антиконвулсанти
Фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин,
Валпроева киселина, Етосуксимид.
II - антиконвулсанти от 2-ро поколение
Felbamat, Gabapentin, Lamotrigine, Topiramate, Tiagabin,
Oxcarbazepine, Levetiracetam, Zonisamide, Clobazam, Vigabatrin.
III - 3-то поколение антиконвулсанти (най-новите, много в клинични изпитвания)
Бриварацетам, валроцемид, ганаксолон, караберсат, карисбамат, лакозамид, лозигамон, прегабалин, ремацемид, ретигабин, руфинамид, сафинамид, селетрацетам, соретолид, стирипентол, талампанелазат, флуорофеникар.
Тази публикация ще разгледа основните лекарства от I и II поколения..

В допълнение, антиепилептичните лекарства могат да бъдат класифицирани въз основа на принципите на тяхното действие:

Фигура 1. | Места на действие на различни лекарства върху метаболизма на GABA

I. Лекарства, блокиращи натриевите канали:
Дифенин, ламотрижин, топирамат,
Карбамазепин, натриев валпроат.

II. Т-тип блокери на калциевите канали:
Етосуксимид, триметин, натриев валпроат.

III. Лекарства, които активират GABAergic системата:
1. Лекарства, които повишават афинитета на GABA към GABA-A рецепторите Бензодиазепини, Фенобарбитал, Диазепам, Лоразепам, Клоназепам, Топирамат.
2. Средства, които насърчават образуването на GABA и предотвратяват инактивирането му
Натриев валпроат
3. Агенти, които предотвратяват инактивирането на GABA
Вигабатрин
4. Лекарства, блокиращи усвояването на GABA от невроните и глиите
Тиагабин

IV. Лекарства, които понижават активността на глутаматергичната система:
1. Средства, които намаляват освобождаването на глутамат от пресинаптичните окончания
Ламотрижин
2. Лекарства, които блокират глутаматните (AMPA) рецептори
Топирамат

Блокери на натриеви канали

Карбамазепин (Tegretol, Finlepsin) е производно на иминостилбен. Антиконвулсантният ефект на лекарството се дължи на факта, че блокира натриевите канали на мембраните на нервните клетки и намалява способността на невроните да поддържат високочестотни импулси, типични за епилептогенната активност; блокира пресинаптичните натриеви канали и предотвратява освобождаването на предавателя. Лекарството се метаболизира в черния дроб, увеличава скоростта на собствения си метаболизъм поради индуцирането на микрозомални чернодробни ензими. Един от метаболитите, карбамазепин-10,11-епоксид, има антиконвулсивно, антидепресантно и антиневралгично действие. Екскретира се предимно чрез бъбреците (повече от 70%). Странични ефекти: загуба на апетит, гадене, главоболие, сънливост, атаксия; нарушение на настаняването; диплопия, сърдечни аритмии, хипонатриемия, хипокалциемия, хепатит, алергични реакции, левкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоза (необходим е контрол на кръвната картина). Съществува риск от развитие на тератогенни ефекти. Карбамазепин увеличава скоростта на метаболизма, в резултат на което намалява концентрацията на някои лекарствени вещества в кръвта, включително антиепилептични лекарства (клоназепам, ламотрижин, натриев валпроат, етосуксимид и др.).

Фенитоинът (Diphenin) е производно на хидантоин. Антиконвулсивно действие: блокада на натриевите канали; намаляване на навлизането на натриеви йони в невроните; нарушение на генерирането и разпространението на високочестотни разряди; намаляване на възбудимостта на невроните, пречка за тяхното активиране, когато към тях пристигнат импулси от епилептогенен фокус. За да се предотвратят гърчове, фенитоинът се предписва през устата под формата на таблетки. Фенитоин натрий се използва за облекчаване на епилептичния статус, прилага се интравенозно.
Фенитоинът се свързва интензивно с протеините в кръвната плазма (с 90%). Той се метаболизира в черния дроб, основният неактивен метаболит - 5- (р-хидроксифенил) -5-фенилхидантоин - е конюгиран с глюкуронова киселина. Той се екскретира главно от тялото чрез бъбреците под формата на метаболити. Странични ефекти: виене на свят, възбуда, гадене, повръщане, тремор, нистагъм, атаксия, диплопия, хирзутизъм; гингивална хиперплазия (особено при млади хора), намалени нива на фолиева киселина и мегалобластна анемия, остеомалация (свързана с нарушен метаболизъм на витамин D), алергични реакции и др. Тератогенни ефекти са отбелязани. Той индуцира индуцирането на микрозомални ензими в черния дроб и по този начин ускорява метаболизма на редица лекарствени вещества (кортикостероиди, естрогени, теофилин), повишава концентрацията им в кръвта.

Ламотрижин (Lamictal) блокира натриевите канали на невронните мембрани и също така намалява освобождаването на глутамат от пресинаптичните окончания (което е свързано с блокада на натриевите канали на пресинаптичните мембрани). Странични ефекти: сънливост, диплопия, главоболие, атаксия, треперене, гадене, кожни обриви. [пет]

Т-тип блокери на калциевите канали

Етосуксимид (Suxilep) принадлежи към химичния клас на сукцинимидите, които са производни на янтарна киселина. Антиконвулсивно действие: блокира Т-тип калциеви канали, участващи в развитието на епилептична активност в таламокортикалната област. Това е лекарството по избор за лечение на отсъствия. Метаболизира се в черния дроб. Той се екскретира основно от тялото чрез бъбреците под формата на метаболити и около 20% от приложената доза - непроменен. Странични ефекти: гадене, повръщане, дискинезия; главоболие, сънливост; нарушения на съня, намалена умствена активност, тревожност, алергични реакции; рядко - левкопения, агранулоцитоза.

Механизмът на действие на някои антиепилептични лекарства включва няколко компонента и не е установено кой от тях е преобладаващ, в резултат на което тези лекарства трудно могат да бъдат причислени към една от горните групи. Тези лекарства включват валпроева киселина, топирамат.

Валпроевата киселина (Acediprol, Apilepsin, Depakin) също се използва под формата на натриев валпроат. Антиконвулсивно действие: 1) блокира натриевите канали на невроните и намалява възбудимостта на невроните в епилептогенния фокус; 2) инхибира ензима, който метаболизира GABA (GABA трансаминаза) + увеличава активността на ензима, който участва в синтеза на GABA (глутамат декарбоксилаза); увеличава съдържанието на GABA в тъканите на мозъка; 3) блокира калциевите канали. Екскретира се предимно чрез бъбреците под формата на конюгати с глюкуронова киселина или под формата на продукти на окисляване. Странични ефекти: гадене, повръщане, диария, стомашни болки, атаксия, тремор, алергични кожни реакции, диплопия, нистагъм, анемия, тромбоцитопения, влошаване на съсирването на кръвта, сънливост. Лекарството е противопоказано в случай на нарушена функция на черния дроб и панкреаса.

Топирамат (Топамакс) има сложен, не напълно разбран механизъм на действие. Той блокира натриевите канали и също така увеличава ефекта на GABA върху GABA-A рецепторите. Намалява активността на възбуждащите аминокиселинни рецептори (вероятно каинат). Лекарството се използва за допълнителна терапия на частични и генерализирани тонично-клонични припадъци в комбинация с други антиепилептични лекарства. Странични ефекти: сънливост, летаргия, намален апетит (анорексия), диплопия, атаксия, треперене, гадене. [пет]

Лекарства, които повишават GABAergic активността

Фенобарбитал (Luminal) взаимодейства със специфични места за свързване (барбитуратни рецептори), разположени върху GABA-A рецепторния комплекс и, причинявайки алостерична регулация на GABA-A рецептора, повишава неговата чувствителност към GABA. В същото време се отваря отварянето на хлорни канали, свързани с GABA-A рецептора - повече хлорни йони навлизат в клетката през мембраната на неврона и се развива хиперполяризация на мембраната, което води до намаляване на възбудимостта на невроните на епилептогенния фокус. Освен това се смята, че фенобарбиталът, взаимодействайки с мембраната на неврона, причинява промяна в своята пропускливост за други йони (натрий, калий, калций), а също така проявява антагонизъм към глутамата. Метаболизира се в черния дроб; неактивният метаболит (4-оксифенобарбитал) се екскретира чрез бъбреците като глюкуронид, около 25% - непроменен.
Странични ефекти: хипотония, алергични реакции (кожен обрив), умора, сънливост, депресия, атаксия, гадене, повръщане. Фенобарбиталът причинява изразена индукция на микрозомални чернодробни ензими и следователно ускорява метаболизма на лекарствата, включително метаболизма на самия фенобарбитал. При многократна употреба причинява развитието на толерантност и зависимост от наркотици.

Бензодиазепините (клоназепам) стимулират бензодиазепиновите рецептори на GABA-A рецепторния комплекс; чувствителността на GABA-A рецепторите към GABA се увеличава и честотата на отваряне на хлорните канали се увеличава, стимулира се навлизането в клетката на по-голям брой отрицателно заредени хлорни йони, което води до хиперполяризация на невронната мембрана и увеличаване на инхибиторните ефекти на GABA. Странични ефекти: умора, замаяност, нарушена координация на движенията, мускулна слабост, депресия, разстройства на мисленето и поведението, алергични реакции (кожен обрив). При продължителна употреба при деца клоназепам може да причини нарушено умствено и физическо развитие. При парентерално приложение са възможни респираторна депресия (до апнея), хипотония, брадикардия. Вигабатрин (Sabril) е структурен аналог на GABA и необратимо инхибира GABA трансаминазата, която унищожава GABA. Увеличава съдържанието на GABA в мозъка. Вигабатрин има широк спектър на антиконвулсивно действие, използва се за предотвратяване на големи гърчове, ефективен е при частични гърчове.

Габапентин (Neurontin) е създаден като липофилен структурен аналог на GABA за стимулиране на GABAA рецептори в мозъка. Той обаче няма GABA-миметична активност, но има антиконвулсивен ефект. Механизмът на действие не е ясен, предполага се, че лекарството насърчава освобождаването на GABA, не е изключена възможността за блокиране на транспортните системи на възбуждащите аминокиселини. Габапентин се използва като допълнение при лечението на частични припадъци. Лекарството е ефективно при невропатична болка. Странични ефекти: сънливост, замаяност, атаксия, треперене, главоболие. [пет]