Диагностика и лечение на болестта на Паркинсон

Болестта на Паркинсон (PD) е хронично прогресиращо невродегенеративно заболяване, свързано главно с дегенерация на нигростриатални неврони и дисфункция на базалните ганглии

Болестта на Паркинсон (PD) е хронично прогресиращо невродегенеративно заболяване, свързано главно с дегенерация на нигростриатални неврони и дисфункция на базалните ганглии (Stock V.N., Fedorova N.V., 1997, 2002; Golubev V.L. et al., 1999 ; Kryzhanovsky G.N. et al., 1995, 2002; Brooks DJ, 2000; Jankovic J., 2000). Това заболяване е описано за първи път от лондонския лекар Дж. Паркинсън през 1817 г. в „Есе за парализа парализа“, а по-късно е кръстено на него.

Според СЗО в света има около 3,7 милиона (0,06% от населението) хора с БП. С възрастта (след 50 години) се наблюдава увеличаване на честотата, което достига максимум на възраст 70–79 години, средната възраст на началото на заболяването е 55 ± 10 години. В повечето изследвания съотношението на броя на мъжете и жените с БП варира от 1,1 до 1,6 (Shtok V.N., Fedorova N.V., 2002; Golubev V.L. et al., 1999). Разпространението на PD в структурата на общото население варира, според различни автори, от 60 до 187 души на 100 000 население. Напоследък в развитите страни се наблюдава леко увеличение на честотата на PD, което е свързано с увеличаване на средната продължителност на живота на населението, както и с подобряване на диагностичните възможности на съвременната медицина (Shtok V.N. et al., 2002).

Въпреки голям брой проучвания, насочени към намиране на основния фактор за развитието на PD, етиологията на това заболяване все още не е известна. Има много изследвания, които показват ролята на различни фактори в развитието на това заболяване. По-специално е показано влиянието на наследствения фактор. Молекулярните проучвания показват, че автозомно доминиращото наследяване на PD може да бъде свързано с хромозома 4q21-q23 (локус PARK1), гена, кодиращ алфа-синуклеин, основният структурен компонент на така наречените тела на Lewy, открит при редица заболявания (включително болестта на Паркинсон, деменция с тела на Lewy, мултисистемна атрофия), което позволява използването на алфа-синуклеин като хистохимичен маркер, включително PD. Въз основа на разпространението на генните мутации на алфа-синуклеин беше показано, че вероятността от развитие на PD при най-близките роднини на пациент с PD е 2-3 пъти по-висока, отколкото в общата популация. Намерени са и мутации в гените на хромозома 6q25-27 (PARK2 локус, кодиращ протеина Parkin), 2 p (PARK3 локус, автозомно доминантно наследяване), 4q15 (PARK4).

Дегенерацията на значителна част от пула на допаминергичните нигростриални неврони играе ключова роля в патогенезата на PD (Brooks D. J., 1998, 2000). Смята се, че на невропатохимично ниво дегенерацията на тези неврони се дължи на процесите на оксидативен стрес и апоптоза..

Понастоящем ключовите неврохимични механизми на патогенезата на смъртта на допаминергичните неврони включват:

1) оксидативен стрес на допаминергичните неврони;
2) намаляване на активността на митохондриалния комплекс I, което води до нарушаване на енергийното снабдяване на неврона;
3) натрупване на калциеви и железни йони, които активират катаболните ензими и механизмите за окисляване на свободните радикали на фона на недостатъчна активност на антиоксидантните системи на глутатион и супероксиддисмутаза-Cu2-Zn2, което може да е свързано с недостиг на цинк.

Освен това е необходима комбинация от различни патогенетични каскади (Kryzhanovsky G.N. et al., 2002). Тези процеси вероятно ще предшестват непосредствено и са неразделна част от процеса на апоптоза, който се наблюдава на структурно ниво (Kryzhanovsky G.N., 1997).

В ранните етапи на PD смъртта на част от допаминергичните неврони се компенсира от повишен синтез на допамин от останалите клетки. Клиничните симптоми могат да се появят със смъртта на 50-80% от допаминергичните неврони, което съответства на намаляване на нивото на допамин в стриатума според позитронно-емисионна томография (PET) с 60-80% (Brooks D. J., 2000).

Трябва да се отбележи, че при PD се променя не само синтеза на допамин, но и състоянието на допаминовите рецептори. В момента въз основа на молекулярни методи за клониране се разграничават шест подтипа допаминови рецептори, които според свойствата си се подразделят на D1-подобни (D1 и D5) и D2-подобни (D2 изстрел, D2 дълъг, D3 и D4). При повечето пациенти, които все още не са получавали леводопа, се наблюдава увеличение на плътността на D2-допаминовите рецептори с 50% в сравнение с нормата. Намаляването на плътността на допаминовите рецептори в късните стадии на PD е свързано с обща дегенерация на допаминергичните структури..

Диагностика на АН

Понастоящем диагнозата PD се основава на характерните клинични симптоми на заболяването, т.е. е клинична. По-специално, широко се използват клиничните и диагностични критерии на Brain Bank на обществото на Обединеното кралство (Gibb, Lees, 1988; Hughes A. J. et al., 1992).

1. Паркинсонов синдром:

  • наличието на хипокинезия (бавно иницииране на доброволни движения с прогресивно намаляване на скоростта и амплитудата на повтарящите се движения);
  • с поне един от следните симптоми: мускулна ригидност, тремор в покой 4-6 Hz, постурална нестабилност, която не е свързана със зрителна, вестибуларна, мозъчна или проприоцептивна дисфункция.

2. Критерии за изключване на BP:

  • анамнеза за повтарящи се инсулти с постепенно прогресиране на симптомите на паркинсонизъм;
  • повтаряща се черепно-мозъчна травма или доказан енцефалит;
  • окулогични кризи;
  • лечение с антипсихотици преди началото на заболяването;
  • дългосрочна ремисия;
  • силно едностранни прояви за повече от три години;
  • надядрена парализа на погледа;
  • малки мозъчни признаци;
  • ранна поява на симптоми на тежка вегетативна недостатъчност;
  • ранно начало на тежка деменция;
  • Симптом на Бабински;
  • наличие на мозъчен тумор или отворен (комуникиращ хидроцефалий);
  • отрицателна реакция на големи дози от левовъртящия изомер на дезоксифенилаланин (L-DOPA) (ако е изключена малабсорбцията);
  • MPTP интоксикация.

3. Критерии, потвърждаващи PD (за надеждна диагноза се изисква наличието на три или повече симптоми):

  • едностранно начало на проявите на заболяването;
  • тремор в покой;
  • постоянна асиметрия с по-изразени симптоми от страната на тялото, от която е започнало заболяването;
  • добра реакция (70-100%) на L-DOPA;
  • прогресивно протичане на заболяването;
  • наличието на тежка дискинезия, индуцирана от L-DOPA;
  • отговор на L-DOPA за 5 или повече години;
  • дълъг ход на заболяването (10 години или повече).

В клинично напредналия стадий диагнозата PD не създава особени затруднения за компетентен специалист.

Принципи на лечение на PD

Основните области на лечение на болестта на Паркинсон включват (Fedorova N.V., 2001; Shtok V.N., Fedorova N.V., 1997, 2002):

1) фармакотерапия;
2) медицинска и социална рехабилитация;
3) физиотерапевтични упражнения;
4) неврохирургично лечение.

Фармакотерапия на PD. Тъй като при PD етиологията на заболяването не е окончателно определена, във фармакотерапията са възможни само методи на патогенетично и симптоматично лечение..

Патогенетична терапия. В групата на лекарствата за патогенетична терапия е обичайно да се разграничават лекарства с предполагаеми невропротективни свойства. Те включват антиоксидантни лекарства (токоферол, глутатион, тиоктова киселина, дефероксамин, инхибитори на моноаминооксидазата тип МАО) - селегилин (Yumex, Deprenyl), лазабемид), агонисти на допаминовите рецептори, инхибитори на транспортирането на допамин (мазистиндант), антагонисти - NMDA рецепторен антагонист, рилузол, рамацемид, будипин), противовъзпалителни лекарства (NO инхибитори на синтазата, имунофилини, талидомид), трофични фактори (глиални невротрофни фактори (GDNF, BDNF), мозъчен растежен фактор, фибробластен растежен фактор, Gm1 ганглиозид) блокери на калциевите канали (Nifedipine, Corinfar), антиапоптотични средства (инхибитори на капсазата, дезметилселегилин) (Fedorova N.V., 1997, 2002; Jankovic J., 2004).

Понастоящем от тази група в клиничната практика се използват основно МАО инхибитори от тип В - селегилин, антагонист на NMDA рецептор - амантадин (PK-Merz, Midantan, Symmetrel) и агонисти на допаминовите рецептори (Fedorova N.V., 1997, 2002).

Антихолинергичните лекарства трихексифенидил (Cyclodol, Parkopan), бензтропин (Cohentin), бипериден (Akineton), които чрез намаляване на активността на холинергичната система в условията на нейното относително преобладаване над допаминергичната система при PD възстановяват баланса между тези регулаторни системи.

Симптоматична терапия. Симптоматичните лекарства обикновено включват лекарства, които пряко влияят на метаболизма на допамина. Въз основа на съвременните концепции за функционирането на невротрансмитерното предаване (синапс), основните насоки за активиране на допаминергичното предаване при PD могат да бъдат представени, както следва:

1) увеличаване на синтеза на допамин (лекарства L-DOPA);
2) стимулиране на освобождаването на допамин от везикулите на пресинаптичния терминал (амантадин);
3) инхибиране на допаминовия катаболизъм (инхибитори на МАО тип В (селегилин), инхибитори на катехолортометил трансфераза (COMT) (толкапон, ентакапон));
4) инхибиране на обратното поемане на допамин от пресинаптичния терминал (амантадин, трициклични антидепресанти (амитриптилин));
5) директно стимулиране на допаминергичните рецептори (агонисти на допаминовите рецептори).

Заместителната терапия (първата посока) на PD в момента е основната в напредналия стадий на PD. Поради факта, че допаминът не преминава през кръвно-мозъчната бариера (BBB), е синтезиран неговият предшественик L-DOPA, който преминава през BBB и се метаболизира в мозъка под действието на DOPA декарбоксилаза (DDC) до допамин (V.N. Федорова Н.В., 2002). В същото време концентрацията на допамин се увеличава не само в нигростриаталната, но и в мезолимбичната и мезокортикалната системи. Въз основа на фармакодинамиката на чистата леводопа (L-DOPA), когато попадне в системната циркулация, тя се декарбоксилира с 80-90% от периферната DDC и само около 10% прониква в BBB, съвременните лекарства съдържат инхибитора на периферната DDC corbidopa (Nakom, Synimet ) или бензеразид (Madopar), който намалява периферните странични ефекти и увеличава бионаличността на леводопа.

Диагнозата PD поражда редица въпроси. По-специално, при първоначалните прояви на това заболяване възникват въпроси относно оптималното време за започване на терапията. Понастоящем това се отнася главно за препарати, съдържащи леводопа. Това се дължи на факта, че, първо, терапевтичният ресурс на леводопа лекарства е ограничен, което се дължи на продължаващата дегенерация на допаминергичните неврони, чиято функционална активност причинява превръщането на леводопа в допамин под действието на DDC и изисква постепенно увеличаване на нивото на дозата за постигане на ефекта (Fedorova N.V., 1997, 2002). Изглежда, че този факт е аргумент за ранното започване на терапията. Въпреки това, под въздействието на продължителна терапия с леводопа, състоянието на рецепторния апарат се променя, отбелязва се клинична патоморфоза на заболяването, по-специално под формата на поява на лекарствени дискинезии и моторни колебания. Съществува и трети аспект - наличието на токсичния ефект на леводопа върху културата на допаминергичните неврони in vitro (Jankovic J., 2004). Въпреки че in vivo тези данни са противоречиви. В светлината на тези данни, придържайки се към принципа "Non nocere", много автори предпочитат концепцията за забавено предписване (ако е възможно) на леводопа лекарства в ранните стадии на PD, докато го използват на по-късни (напреднали) етапи като най-ефективно за намаляване на клиничните симптоми BP наркотик (Stock V.N., Fedorova N.V., 1997, 2002; Lees A., 2005; Schapira AH, 2005). Този подход стана възможен поради наличието на лекарства с други фармакологични свойства..

По-специално, ако за лекарствата с леводопа се обсъжда наличието на невротоксичен ефект, тогава за редица лекарства се обсъжда наличието на невропротективен ефект. По този начин, селегилинът, инхибирайки МАО тип В, ​​намалява ефекта на окисляване на свободните радикали върху допаминергичните неврони, като също така инхибира автооксидацията на допамин и стимулира антиоксидантните ензими (Shtok V.N., Fedorova N.V., 1997). Обсъжда се възможният невропротективен ефект на амантадин, дължащ се на блокадата на NMDA рецепторите и, следователно, намаляване на екситотоксичността на излишния глутамат. Широко се обсъжда възможността за невропротективен ефект на агонистите на допаминовите рецептори. По този начин, с помощта на функционално невроизображение, беше показано, че на фона на терапията с прамипексол скоростта на прогресиране на заболяването е по-ниска, отколкото при лечението с леводопа. Помислете за ранно лечение на PD. В момента редица автори са предложили принципите на фармакотерапията при PD (Fedorova N.V., 1996, 2001; Shtok V.N., Fedorova N.V., 1997, 2002).

Препоръчва се лечението да се предписва не по-късно от първата година на заболяването, когато има доверие в диагнозата PD. Лечението започва с монотерапия. В този случай лекарствата от първа линия могат да бъдат МАО инхибитори тип В, ​​амантадин, антихолинергици или агонисти на допаминовите рецептори. Трябва обаче да се отбележи, че антихолинергиците имат редица странични ефекти, сред които особено се отбелязва увреждане на когнитивните функции. Това беше причината за появата на тенденция за ограничаване и отказ от дългосрочна терапия с антихолинергици, особено при пациенти в напреднала възраст, с възможност за използването им като монотерапия при млади пациенти, при добра ефикасност (Shtok V.N., Fedorova N.V., 2002; Golubev V. L. et al., 1999; Bhat V., Weiner WJ, 2005). Лечението започва с подпрагови дози, с постепенен избор на оптималната индивидуална доза в продължение на 3-4 седмици. Комбинираната терапия се предписва, когато монотерапията е неефективна съгласно същите принципи.

Изборът на лекарството за монотерапия се влияе от тежестта на функционалните нарушения. Ако качеството на живот на пациента не е значително нарушено, в началото на терапията можете да се ограничите до назначаването на селегилин и нелекарствени методи (упражняваща терапия, психотерапия). При наличие на функционални нарушения, възрастта на пациента и степента на запазване на когнитивните функции са важни (таблица)

По-специално, пациенти под 50-годишна възраст без когнитивно увреждане могат да изберат едно от лекарствата от първа линия. Между 50 и 60 години терапията започва с агонисти на допаминовите рецептори или амантадин. На възраст над 70 години, и особено при наличие на когнитивни нарушения, терапията може да започне незабавно с леводопа лекарства (Федорова Н.В., 1996, 2001; Шток В.Н., Федорова Н.В., 1997, 2002).

Особеностите на фармакотерапията в късните стадии на PD са свързани с клиничната патоморфоза на заболяването. Той се основава на прогресията на дегенерация на допаминергичните неврони и промени в състоянието на допаминовите рецептори.

Разграничават се следните клинични промени.

Колебания на двигателя. Явлението изчерпване на дозовия ефект - съкращаване на продължителността на действието на единична доза леводопа (обичайно е да се диагностицира, ако продължителността на ефекта на леводопа е по-малка от 3 часа).

Феномен "включване-изключване" - внезапно бързо настъпване на ефекта и същото бързо спиране на лекарството след период на "плато".

Замразяване - внезапна загуба на двигателна активност за няколко секунди или минути.

Дискинезиите са хореиформени хиперкинезии, които в зависимост от периода на възникване обикновено се разделят на следните основни видове: дискинезия на действие - възниква, както подсказва името, по време на доброволни движения; дискинезия "on-period" - възниква през периода на лекарственото действие; дискинезия "извън периода" - когато лекарството спира да действа; двуфазна дискинезия - в началото на лекарственото действие и в края; "Пароксизмална" дискинезия - непредсказуема.

Основните подходи за корекция на клиничните прояви на PD патоморфоза:

  • увеличаване на честотата на приемане на леводопа лекарства с намаляване на единична доза;
  • употребата на продължителни форми на леводопа с интервал от поне 4 часа;
  • оптимизиране на абсорбцията на леводопа:
    - Рецепция 30–45 минути преди хранене;
    - модификация на диетата (ограничаване на протеините в диетата);
    - употребата на лекарства, които засилват стомашно-чревната подвижност (Motilium);
  • добавяне на агонист на допаминов рецептор;
  • добавяне на МАО инхибитор от тип В;
  • добавяне на инхибитор на COMT;
  • употребата на комбинирани лекарства (леводопа + DDC инхибитор + COMT инхибитор).

Медицинската и социална рехабилитация се основава на диспансерно наблюдение на пациенти с PD, за да се избере адекватна терапия, която трябва да осигури адекватно качество на живот на тези пациенти, включително поддържане на способността за извършване на професионални дейности. За целите на невропсихологичната помощ се използва рационална психотерапия както при пациенти, така и при техните роднини.

Физиотерапевтичните упражнения при началните прояви на заболяването могат да бъдат доста разнообразни. С напредването на заболяването упражненията, насочени към поддържане на професионални и битови двигателни стереотипи, стават основен акцент. При изразени прояви на болестта пасивните упражнения са от голямо значение..

Доста ефективна форма за организиране на медицинска и социална рехабилитация са училищата за пациенти с болестта на Паркинсон и техните роднини.

Неврохирургично лечение на болестта на Паркинсон. В момента относителните индикации за неврохирургично лечение са (Stock V.N., Fedorova N.V., 2002):

1) ниска ефективност на продължаващия комплекс от лекарствена терапия или индивидуално ниска чувствителност към него;
2) изразени странични ефекти от медикаментозно лечение, които не позволяват увеличаване на дозата на антипаркинсоновите лекарства или принуждаване да се откаже от медикаментозното лечение;
3) изразен тремор, ригидност и брадикинезия извън действието на антипаркинсоновите лекарства, нарушавайки грубо ежедневната адаптация на пациента.

Има деструктивни интервенции (стереотаксично разрушаване на вентро-оралната група от таламусни ядра - VL-таламотомия), хронична електрическа стимулация на подкорковите структури и невротрансплантация при PD. В същото време основната тенденция в развитието на функционалната неврохирургия е преходът от деструктивни към неразрушителни интервенции (хронична електрическа стимулация и невротрансплантация), при условие че фармакотерапията е неефективна..

Литература

  1. Голубев В. Л., Левин Я. И., Уейн А. М. Паркинсонова болест и синдром на Паркинсон. М.: MEDpress, 1999.416 s.
  2. Kryzhanovsky G. N., Karaban I. N., Magaeva S. V., Kucheryanu V. G., Karaban N. V. Parkinson's disease (етиология, патогенеза, клинична картина, диагностика, лечение, профилактика). М.: Медицина, 2002 г. 336 с.
  3. Сток В. Н., Федорова Н. В. Паркинсонова болест // В книгата: Екстрапирамидни разстройства: ръководство за диагностика и лечение. Изд. Штока В. Н., Иванова-Смоленская И. А., Левина О. С. М.: MEDpress-inform, 2002. с. 87–124.
  4. Brooks D. J. Морфологични и функционални образни изследвания върху диагностиката и прогресията на болестта на Паркинсон // J. Neurol. 2000. Том. 247. Доп. 2. П. II / 11 - II / 18.
  5. Брукс Д. Дж. Ранната диагноза на болестта на Паркинсон // Ann Neurol. 1998. кн. 44 - Доп. л. П. 10-18.
  6. Jankovic J., Rajput A. H., McDermott M. P. et al. Еволюцията на диагнозата в ранната болест на Паркинсон. Група за изследване на Паркинсон // Арх. Неврол. 2000. Том. 57. С. 369–372.
  7. Lees A. Алтернативи на леводопа при първоначалното лечение на ранната болест на Паркинсон // Стареене на лекарствата. 2005. Том. 22 (9). П. 731-740.
  8. Schapira A. H. Настоящо и бъдещо медикаментозно лечение на болестта на Паркинсон // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005. Том. 76 (11). П. 1472-1478.

Л. Г. Турбина, доктор на медицинските науки, професор
Р.Р. Богданов, кандидат на медицинските науки, доцент

MONIKI тях. М. Ф. Владимирски, Москва

Съвременни методи за диагностика на болестта на Паркинсон

Болестта на Паркинсон е сериозно дегенеративно заболяване, което засяга централната нервна система.

Прогресира бавно, като постепенно деактивира опорно-двигателния апарат, мускулите, мозъчната дейност.

Много е важно да го идентифицирате своевременно, в противен случай процесите могат да бъдат необратими. Нека да поговорим за методите за диагностициране на болестта на Паркинсон по-нататък..

В каква последователност прави

Колко бързо се развива болестта на Паркинсон (напредък)?

В ранните етапи е почти невъзможно да се диагностицира болестта, тъй като хората често бъркат характерните симптоми с обикновена умора и не търсят помощ от специалист. Тази грешка може да бъде фатална.

Болестта на Паркинсон е често срещана сред възрастните хора, но може да се появи и сред млади хора и дори деца..

Но в по-младите години болестта се понася по-лесно, тя прогресира бавно и не създава особени проблеми на човек, което му позволява да живее в обичайното си темпо..

В напреднала възраст болестта започва да компенсира загубеното време. Той се развива активно, засягайки цялата централна нервна система. Това се дължи на бързата смърт на невроните..

Нека разгледаме по-отблизо симптомите и етапите на заболяването:

  1. Етап 1 няма изразени симптоми. Но ако сте по-внимателни, можете да забележите леки смущения в работата на опорно-двигателния апарат, постоянно чувство на умора, безсъние, депресия.
  2. Етап 2 се характеризира с леко треперене на ръцете, челюстта, езика, скованост на врата и долната част на гръбначния стълб. Речта се забавя, мимиката се губи, работата на мастните жлези се нарушава, изпотяването явно се увеличава.
  3. На етап 3 се появява мускулна ригидност, походката става като на кукла - на малки стъпки с успоредни крака. Има тремор на главата. Характерна е „молещата поза“ - тялото се навежда напред, гърбовете се сгъват, краката и ръцете са свити наполовина. Речта става неясна.
  4. Етап 4 показва постурална нестабилност (загуба на баланс).
  5. Етап 5 - всички двигателни процеси са нарушени. Човек не може да се движи самостоятелно или дори да седи. Пациентът се нуждае от постоянна грижа.

Как да диагностицираме прояви

Не е лесно да се диагностицира болестта на Паркинсон.

Това заболяване често се бърка с неврологични или психични разстройства, тъй като техните симптоми са много сходни.

Но след преминаване на поредица от прегледи и преминаване на тестове е възможно да се постигне правилната диагноза.

Ако сте загрижени за характерните симптоми, Вашият лекар е невролог. Той, въз основа на данните от историите на пациента и с помощта на пълен преглед, ще диагностицира, ще определи стадия на заболяването и ще предпише курс на терапия.

По време на разговор с пациент, лекарят научава за следните признаци:

  1. Емоционална стабилност. Раздразнителността е често срещана при заболяване.
  2. Физическо и психическо състояние. Пациентът често се чувства уморен без особена причина..
  3. Задава въпроси относно нощното поведение. Пациентите често имат кошмари, проблеми със съня, обилно слюноотделяне през нощта, мъжете имат проблеми с ерекцията.
  4. Прекомерно изпотяване.
  5. Болестта на Паркинсон дава обоняние, което се влошава, болка в лопатките и раменете.

По време на прегледа лекарят гледа внимателно пациента, забелязва малки неща в поведението му, обръща внимание на речта.

За диагнозата на болестта на Паркинсон в това видео:

Анализи

След щателен преглед лекарят ще назначи изследвания. Кръвен тест от вена ще покаже нивото на тиреоиден хормон и протеин.

Това проучване е достатъчно точно, за да помогне да се разграничи болестта на Паркинсон от другите заболявания. Анализите имат спомагателна функция при поставянето на диагноза.

ЯМР изследване

Ядрено-магнитен резонанс е най-надеждният и бърз начин за поставяне на правилна диагноза..

За постигане на по-добри резултати и повишаване на ефективността на показанията, на пациента се прилага интравенозно инжектиране на парамагнитно вещество.

Устройството открива болестта на Паркинсон дори на първите етапи, когато симптомите все още не са забележими. Колкото по-рано се идентифицира заболяването, толкова по-голяма е вероятността да се спре развитието му..

Други ефективни инструментални техники включват:

  • позитронно-емисионна томография;
  • спектроскопия на протонен магнитен резонанс;
  • компютърна томография с едно фотонно излъчване;
  • ЯМР на дифузионен тензор;
  • транскраниална сонография.
  • какви са причините за появата на болестта, наследствеността играе ли роля;
  • какви форми на това заболяване се различават, какви са техните симптоми;
  • каква е продължителността на живота на това заболяване;
  • дали на пациента е определено увреждане, каква група;
  • какви са последствията и усложненията на заболяването;
  • трябва ли да спазвам специална диета, какви са нейните характеристики;
  • има ли мерки за предотвратяване на болестта.

Тестове

Специалистът предлага на пациента да изпълнява различни задачи. Той кани пациента да събере пръстите си и да ги раздели, да напише нещо на хартия, да почука с крак по пода, да движи едната си ръка, докато другата държи в покой.

Има 20 секунден тест. Лекарят задава командата, която пациентът трябва да изпълни за този кратък период от време. Обикновено човек, страдащ от това заболяване, не се справя със задачата.

Както знаете, при пациентите обонянието преди всичко се влошава. Поради това на пациента се предлага и специален тест за идентификация..

Постепенно с помощта на резултатите от изследването се формира цялостна клинична картина.

Как да се диагностицирате

Болестта на Паркинсон може да се самодиагностицира.

За целта е достатъчно внимателно да слушате тялото си и да обръщате внимание на всякакви дребни неща..

Познавайки характерните симптоми на заболяването, човек е в състояние да ги забележи. Но това е изключително трудно да се направи. Ето защо е по-добре да избягвате самоактивността и да отидете на лекар.

Вярно ли е, че болестта на Паркинсон може да се диагностицира по миризма? В момента в Обединеното кралство се провеждат изследвания за идентифициране на болестта по миризма.

Учените са били вдъхновени от подобни експерименти от англичанката Джой Милн, която с помощта на аромати безпогрешно идентифицира болестта на Паркинсон..

Така:

  1. При първите признаци на заболяването трябва незабавно да се консултирате с лекар, а не да поставяте диагноза сами.
  2. Болестта на Паркинсон се диагностицира от невролог, който изследва и разговаря с пациента, предписва тестове, провежда специални тестове и ги изпраща за прегледи.
  3. Най-надеждният метод за откриване на болестта в ранните стадии е ЯМР.

Болестта на Паркинсон е ужасна диагноза. Но ако го откриете навреме, има шанс да спрете развитието на болестта и да запазите обичайния начин на живот на човек..

За метода за ранна диагностика на патологията в това видео:

Болестта на Паркинсон. Причини, симптоми, диагностика и лечение на заболяването

ЧЗВ

Болестта на Паркинсон е дегенеративно заболяване на централната нервна система, чиято основна проява е изразено увреждане на двигателните функции. Това заболяване е типично за възрастните хора и се нарича иначе „тремор парализа“, което показва основните симптоми на това заболяване: постоянни треперене и повишена скованост на мускулите, както и трудността при извършване на насочени движения.

Болестта на Паркинсон е много често заболяване на централната нервна система, заедно с болестта на Алцхаймер и епилепсията. Според статистиката на всеки 500 жители на планетата страдат от него. Рисковата група включва предимно хора на възраст над 40 години. Най-висок процент от случаите се наблюдава на възраст над 80 години и е 5-10%. Сред хората на възраст 40-80 години се откриват около 5% от случаите. Болестта на Паркинсон е много рядка в детска възраст..

Интересни факти:

  • Болестта е кръстена на лондонския хирург Джеймс Паркинсън, първият човек, който я описва през 1817 г. в своето „Есе за треперене на парализата“ като независимо заболяване;
  • През 2000 г. шведският фармаколог Арвид Карлсън получи Нобелова награда за медицина за своите изследвания върху химичните съединения, участващи в болестта;
  • По инициатива на Световната здравна организация 11 април (рожденият ден на Джеймс Паркинсон) се счита за Световен ден за борба с болестта на Паркинсон, на този ден във всички страни се провеждат различни действия и събития за информиране на населението за причините, симптомите, диагностиката и лечението на това заболяване;
  • По неясни причини мъжете страдат от болестта на Паркинсон по-често от жените, а европейците по-често от ориенталците;
  • При пушачите и пиещите кафе рискът от развитие на болестта се намалява няколко пъти;
  • Световният символ на болестта е червеното лале, специален сорт от който е отгледан от холандски градинар, страдащ от това заболяване, и е кръстил новия сорт "лале на Джеймс Паркинсон".

Анатомия и физиология на нервната система

Всички движения, извършвани от човек, се контролират от централната нервна система, която включва мозъка и гръбначния мозък. Това е много сложно организирана система, която отговаря за почти всичко, което се случва в тялото. Ролята на висшата нервна дейност принадлежи на мозъчната кора. Щом човек мисли за някакво умишлено движение, кората вече привежда в готовност всички системи, отговорни за това движение. Една от тези системи е т.нар базални ганглии.

Базалните ганглии са спомагателна двигателна система. Те не работят самостоятелно, а само в тясна връзка с мозъчната кора. Базалните ганглии участват в сложни движения като писане, рисуване, ходене, ритане на топка в целта, връзване на връзки за обувки и др. Те са отговорни за това колко бързо се извършва движението, както и за точността и качеството на тези движения. Такива движения са доброволни, тоест първоначално възникват в мозъчната кора. Оттук нататък информацията за тези движения навлиза в базалните ганглии, които определят кои мускули ще участват в тях и колко всеки мускул трябва да бъде напрегнат, за да бъдат движенията възможно най-точни и целенасочени..

Базалните ганглии предават своите импулси, използвайки специални химични съединения, наречени невротрансмитери. Начинът на работа на мускулите зависи от техния брой и механизъм на действие (възбуждащо или инхибиращо). Основният невротрансмитер е допамин, което инхибира излишните импулси и по този начин контролира точността на движенията и степента на мускулна контракция.

При болестта на Паркинсон са засегнати определени области на базалните ганглии. При тях се наблюдава намаляване на броя на нервните клетки и разрушаването на нервните влакна, по които се предават импулсите. Също така характерна черта на това заболяване е намаляването на количеството допамин. Той става недостатъчен за инхибиране на постоянни възбуждащи сигнали на мозъчната кора. Тези сигнали имат право да се движат чак до мускулите и стимулират свиването им. Това обяснява основните симптоми на болестта на Паркинсон: постоянни мускулни контракции (треперене, треперене), скованост на мускулите поради прекомерно повишен тонус (скованост), нарушени доброволни движения на тялото.

Причини за болестта на Паркинсон

Учените все още не са успели да идентифицират точните причини за болестта на Паркинсон, но има определена група фактори, които могат да предизвикат развитието на това заболяване..

  • Стареене - с възрастта броят на нервните клетки намалява, това също води до намаляване на количеството допамин в базалните ганглии, което може да провокира болестта на Паркинсон;
  • Наследственост - въпреки факта, че генът на болестта на Паркинсон все още не е идентифициран, много пациенти са разкрили наличието на това заболяване в родословното дърво, по-специално детската форма на заболяването се обяснява именно с генетични фактори;
  • Фактори на околната среда - различни токсини, пестициди, тежки метали, токсични вещества, свободни радикали могат да провокират смъртта на нервните клетки и да доведат до болестта на Паркинсон;
  • Лекарства - някои антипсихотици (като антидепресанти) пречат на допаминовия метаболизъм в централната нервна система и причиняват странични ефекти, подобни на тези при болестта на Паркинсон;
  • Мозъчни наранявания и заболявания - натъртвания, сътресения, както и енцефалит с вирусен или бактериален произход могат да увредят структурите на базалните ганглии и да провокират заболяване;
  • Грешен начин на живот - такива рискови фактори като липса на сън, постоянен стрес, нездравословна диета, недостиг на витамини и др., Могат да доведат до болестта на Паркинсон;
  • Други заболявания - атеросклероза, злокачествени тумори, заболявания на жлезите с вътрешна секреция могат да доведат до усложнения като болестта на Паркинсон.

Симптоми и признаци на болестта на Паркинсон

СимптомПрояваМеханизъм на възникване
Тремор (постоянно неволно разклащане)Прекомерният стимулиращ ефект на централната нервна система върху мускулите води до появата на постоянно треперене на крайниците, главата, клепачите, долната челюст и др..
Скованост (скованост и намалена мускулна подвижност)Липсата на инхибиращ ефект на допамина води до прекомерно повишаване на мускулния тонус, което ги прави твърди, неподвижни и губят еластичност.
Хипокинезия (намалена физическа активност)С унищожаването на базалните ганглии, които са отговорни за извършването на различни движения, се появява обща скованост, неподвижност, бавни движения, рядко мигане и др..
Брадифрения (забавено мислене, реч, емоционални реакции)Поради разрушаването на нервните клетки и намаляването на количеството допамин в централната нервна система, мисловните процеси, скоростта на реакция, проявата на емоции се нарушават, речта става неясна, тиха, монотонна.
Постурална нестабилност (намалена способност за поддържане на баланс)Тъй като регулирането на движенията по време на ходене се извършва от базалните ганглии, когато те са унищожени, способността за поддържане на равновесие се нарушава, за да се премести от едно положение в друго, стъпките стават бавни и кратки.
Автономни и психични разстройстваПри болестта на Паркинсон се отбелязват и общи нарушения на нервната система: безсъние, деменция, нарушено слюноотделяне, метаболизъм и др..

Как изглеждат хората с болестта на Паркинсон?

Диагностика на болестта на Паркинсон

Към днешна дата няма лабораторни тестове, които да потвърдят или отрекат наличието на болестта на Паркинсон. Това създава определени трудности при диагностицирането на това заболяване, както и в разликата между истинската болест на Паркинсон от други заболявания със сходни симптоми..

Болестта на Паркинсон се диагностицира след задълбочен физически преглед и подробна медицинска история.

Етапи на диагностика на заболяването

Диагностичен етапДиагностичен принципОткрити признаци
Етап 1Идентифициране на симптоми, предполагащи паркинсонизъмТози етап включва физически преглед на пациента по време на посещението при лекар. Тя ви позволява да идентифицирате основните признаци на болестта на Паркинсон: постоянен мускулен тремор, мускулна скованост, затруднено поддържане на равновесие или извършване на насочени движения.

Етап 2
Идентифициране на признаци, които изключват болестта на Паркинсон и показват друго заболяване с подобни външни прояви1) Наличие в историята на заболяването на повтарящи се удари, наранявания на главата, мозъчни тумори;
2) Лечение с антипсихотици или отравяне с различни токсини;
3) Нарушение на движението на очите (отклонение нагоре и встрани, парализа на погледа);
4) Специфичното начало на заболяването (дългосрочна ремисия, ранни признаци на деменция, симптоми, които се появяват само от едната страна на тялото за повече от 3 години и т.н.);
5) Рефлекс на Бабински (рязко удължаване на палеца на крака с леко докосване до стъпалото);
6) Няма подобрение след започване на антипаркинсонови лекарства.
Етап 3Потвърждение за болестта на Паркинсон1) Дълъг ход на заболяването;
2) Прогресия на заболяването;
3) Наличието на подобрения след началото на приема на антипаркинсонови лекарства;
4) Проявата на симптоми, първо от едната страна на тялото, по-късно от другата;
5) феномен на Вестфал (с пасивна флексия на ставата, близките мускули се свиват, вместо да се отпускат и ставата остава в огънато положение);
6) Симптом на подбедрицата (пациентът лежи по корем, огъва крака в коляното, доколкото е възможно, след което се огъва бавно и не напълно).

Ако е необходимо, лекарят може да предпише допълнителни инструментални изследвания, но тяхната ефективност при диагностицирането на болестта на Паркинсон остава съмнителна. Такива изследвания включват:
  • Електроенцефалография (изследване на електрическата активност на мозъка);
  • Компютърна томография на мозъка (пластово рентгеново изследване на мозъка);
  • Ядрено-магнитен резонанс на мозъка (електромагнитно изследване на структурите на мозъка);
  • Електромиография (изследване на биоелектрични процеси в мускулната тъкан).

Лечение на болестта на Паркинсон

За съжаление днес болестта на Паркинсон остава неизлечима..

Съществуват обаче много методи, които могат да забавят прогресирането на болестта, както и да подобрят нейните симптоми..

Конвенционално лечение на болестта на Паркинсон

Метод на лечениеПринцип на лечениеКак е
Медикаментозно лечениеПопълване на липсата на допамин в централната нервна системаИзползвани лекарства, съдържащи прекурсори на допамин (Levodopa), както и неговите агонисти (Bromocriptine, Lizurid, Ropinirole и др.)
Блокиране на допамин-разграждащите ензимиЗа тази цел се предписват МАО инхибитори (Селегинин) и КОМТ (Толкапон, Ентакапон)
Улесняване освобождаването на допамин от клеткитеТези лекарства насърчават освобождаването на запаси от допамин (Amantadine, Bemantan и др.)
Намалено възбуждащо действие на ацетилхолин (възбуждащ невротрансмитер)Тези лекарства балансират възбуждащия и инхибиторния ефект на нервните клетки (Трихексифенидил, Бипериден, Проциклидин и др.)
Намалени възбуждащи ефекти на глутамат (възбуждащ невротрансмитер)За тази цел се предписват блокери на глутаматните рецептори (Мемантадин, Амантадин)
Допълнителни лекарства за облекчаване на някои от симптомитеТези лекарства включват антидепресанти, антипсихотици, антихистамини, мускулни релаксанти и др..
ХирургияЕлектрическа стимулация на мозъчни структури, отговорни за двигателната активностЕлектродите се вкарват в определени структури на мозъка, които са свързани с невростимулатор, който се имплантира под кожата в областта на гръдния кош. Такава операция значително подобрява състоянието на пациента, а също така забавя прогресирането на заболяването..
Разрушаване на определени структури на мозъкаЗа да елиминират тремора, понякога те прибягват до таламотомия (разрушаване на определени ядра на хипоталамуса). При палидотомия (разрушаване на зоната на базалните ганглии) се наблюдава подобрение на двигателните функции. Такива операции обаче са много рискови и имат много странични ефекти..

Алтернативни лечения за болестта на Паркинсон

СъставМетод за готвенеКак да използвамефектът
-сухи цветя от липа;
-разреден медицински алкохол 40%
Залейте цветята с алкохол, оставете да се запари за 2-3 седмици, прецедете3 пъти на ден, 1-2 чаени лъжички, след храненеИзразено антиконвулсивно действие
-1 чаша овес
-2 литра дестилирана вода
Залейте овесените ядки с вода, оставете да къкри в продължение на 40 минути, след това оставете да се варят 1-2 дни, прецедете3 пъти на ден по половин чаша, преди хранене, курсът на приложение е 2 месеца, след почивка можете да възобновите курсаБульонът облекчава треперенето, насърчава мускулната релаксация
-30 г прополисРазделя се на порции от 1 gДъвчете сутрин и вечер, преди хранене, курсът е 15 дни, след което трябва да направите почивкаПомага за облекчаване на мускулния тремор, подобрява физическата активност
-2 супени лъжици градински чай;
2 чаши вряща вода
Залейте градинския чай с вряща вода, оставете да се запари за 10 часа, прецедете4 пъти на ден по половин чаша, преди храненеАнтиконвулсантно, релаксиращо действие
-3 супени лъжици сух кантарион;
-1 чаша вряла вода
Залейте жълтия кантарион с вряла вода, оставете да се запари 5 часа, прецедете2 пъти на ден, половин чаша, преди хранене, курсът на приложение е 2 месеца, след почивка можете да повторите курсаИнфузията облекчава симптомите на заболяването, подобрява благосъстоянието



ВНИМАНИЕ! Лечението с народни средства не замества лекарствата, предписани от лекуващия лекар!

Други лечения за болестта на Паркинсон

Физиотерапия

Тип лечениеМетод на лечениеефектът

Масотерапия

Интензивен масаж на мускулите на цялото тяло
Насърчава мускулната релаксация, облекчава болезнеността, възстановява мускулния кръвен поток

Активни упражнения, индивидуално пригодени от лекуващия лекар
Интензивните движения спомагат за подобряване на храненето и работата на мускулите и ставите, възстановяват физическата активност

Упражнения за развиване на речта
Речеви упражнения, индивидуално подбрани с помощта на логопедПодобрете речта, подобрете работата на лицевите и дъвкателните мускули
ДиетаДиета, богата на растителни храни, с ниско съдържание на холестерол, индивидуално пригодена от диетологПомага за подобряване на метаболитните процеси в нервните клетки, повишаване на ефективността на централната нервна система

Първична и вторична профилактика на болестта на Паркинсон

Давате ли инвалидност при болестта на Паркинсон??

Определянето на групата на инвалидността се извършва въз основа на резултатите от медицинско и социално изследване в съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 22 август 2005 г. N 535, според която има определени класификации и критерии, по които се определя групата на инвалидността. Обикновено се оценяват нарушения на основните функции на тялото (умствени, двигателни, зрителни, слухови, дихателни, кръвообращени и др.), Както и способността за самообслужване, комуникация, движение, трудова дейност.

Има 3 групи увреждания:
- първата група: човек не може без външна помощ, не се движи самостоятелно, поддържа почивка в леглото, не е в състояние да работи;
- втората група: човек е способен на самообслужване в ограничена степен, проявата на симптомите е двустранна, изразена постурална нестабилност, ограничена трудова активност;
- третата група: човек е способен на самообслужване, проявата на симптоми е двустранна, липсата или умерената постурална нестабилност, намалена трудова активност.

Диагноза на болестта на Паркинсон

ОПЕРАЦИОННА СИСТЕМА. Левин 1.2, А.В. Росинская 3

1 Руска медицинска академия за следдипломно образование;
2 Център за екстрапирамидни болести (Москва);
3 Стая за екстрапирамидни разстройства на Приморска регионална клинична болница № 1 (Владивосток)

Болестта на Паркинсон (PD) е прогресиращо невродегенеративно заболяване, характеризиращо се с комбинация от хипокинезия с мускулна ригидност и / или тремор в покой, както и с по-късно развиваща се постурална нестабилност и широк спектър от немоторни нарушения, включително автономни, психични, дисомнични и сензорни симптоми. Образуването на невротоксични агрегати от малък пресинаптичен протеин алфа-синуклеин (основният компонент на телата на Lewy), придружено от смъртта на пигментирани неврони във вентролатералните части на substantia nigra compacta, се счита за основна връзка в патогенезата на PD. През последните години обаче беше установено, че само основните двигателни симптоми на паркинсонизма корелират с лезии на substantia nigra, докато дегенеративният процес при PD включва и други групи неврони в различни области на мозъка, както и в периферната нервна система, която е в основата на многобройни немоторни прояви на болестта [1, 3].

Епидемиология

Според непрекъснато проучване на населението, разпространението на PD в Русия е 139 случая на 100 000 население, честотата на PD е 16 случая на 100 000 население годишно. С увеличаване на възрастта рискът от PD нараства и степента на откриване на PD сред хората над 65 години вече е около 1%. Повечето случаи на заболяването се срещат на възраст между 60 и 70 години. В 15% от случаите обаче PD дебютира преди 45-годишна възраст..

Въз основа на наличните данни и половата и възрастовата структура на населението на Русия е възможно приблизително да се изчисли общият брой на пациентите с БП у нас на 210 хиляди, докато заболяването се среща ежегодно при около 20 хиляди пациенти. Грубите изчисления показват, че поне една четвърт от пациентите (т.е. над 50 хиляди) са извън обхвата на медицинската помощ и повечето от тях са пациенти с ранен стадий на заболяването [3].

Диагностика

Диагностиката на PD се извършва на 2 етапа. На първия (синдромен) етап синдромът на паркинсонизма трябва да се разграничава от другите състояния, които го имитират (Таблица 1).

Таблица 1. Състояния, изискващи диференциална диагноза с паркинсонизъм.

С трусовеПри липса на тремор
Повишен физиологичен тремор

Хепатолентикуларна дегенерация

Апатично-абуличен синдром

Деменция с феномена паратония (свиване) Кататония

Идентифицирането на признаци на хипокинезия е от ключово значение при диференциалната диагноза. Първоначалните симптоми на хипокинезия могат да се характеризират с трудности при писане, натискане на бутони на дистанционното управление, миене на зъби, писане на клавиатура, изваждане на дребни предмети като монети от чанта или джоб, обличане на чехли и др. Понякога, още в ранен стадий, слабост и изоставане на един от краката се появяват при ходене с промяна в обичайния модел на походка. Характеризира се с отслабване на приятелските движения на ръцете при ходене (ахерокинеза), нарушение на презареждането на часовника ("симптом на Rolex"). Може да се забележи отслабване на гласа, забавяне, отслабване на интонацията или замъглена реч (особено при бързо произнасяне на морфологично сложни думи). При преглед, за откриване на хипокинезия, пациентът се приканва да изпълнява определени движения за около 20 секунди с най-бързото темпо и с максимална амплитуда. В този случай лекарят трябва да обърне внимание на забавеното иницииране на движението, асиметрията на движенията, но най-важното е, че има специална форма на изтощение на движенията (декремент), които, като се повтарят, се забавят все повече и повече, намаляват амплитудата, изискват все повече и повече усилия от страна на пациента. Феноменът на изтощение може да бъде открит във всички оценени движения, но понякога се отбелязва само в един от тестовете. Трябва да се има предвид, че бавността и неловкостта на движенията, характерни за пациенти с паркинсонизъм, на ранен етап могат да бъдат объркани с прояви на пирамидална и мозъчна недостатъчност, както и тежка депресия, но тези състояния не се характеризират с намаляване на движенията, тъй като те се повтарят. Трябва да се има предвид, че хипокинезията може да бъде трудна за идентифициране на фона на груб тремор в крайника, но в този случай също е важно да не се пропусне диагностично значимо явление: при паркинсонизъм, след извършване на тест за хипокинезия, пациентът често държи ръката си във фиксирано напрегнато положение и не може бързо да се отпусне.

Мускулната ригидност се проявява чрез стабилна (за разлика от спастичността) устойчивост на пасивни движения в китката, лакътя, рамото, колянните стави, а също и в областта на шията, а субективно - чрез скованост и неприятни болезнени усещания в крайниците. При някои пациенти при проверка на тонуса се разкрива явлението „зъбно колело“. Ригидността трябва да се различава от феномена на свиване (гегенхалтен), който е характерен за пациенти с деменция и засягане на челния лоб. Съдържанието на брояча се променя бързо в зависимост от посоката и скоростта на пасивното движение.

Бавният (3-4 Hz) тремор в покой в ​​едната ръка или крак е една от честите първоначални прояви на паркинсонизъм. Наличието на класически тремор в покой от типа „хапче подвижен“ или „преброяване на монети“ е най-типично за BP. За да открие скрит тремор, пациентът е помолен да прави движения с другата ръка, да ходи, да изпълнява задача за разсейване (например, изваждане от 100 до 7). За да се открият треперене в крака, пациентът трябва да бъде прегледан, докато е седнал или легнал. В същото време, при липса на хипокинезия, тремор в покой не позволява диагностициране нито на паркинсонизъм, нито на PD. Трябва да се има предвид, че, от една страна, есенциални и дистонични тремори могат да се наблюдават в покой, от друга страна, често се наблюдават постурални и кинетични тремори при PD..

Първоначалната проява на PD, особено при млади хора, може да бъде дистония на стъпалото, която се появява или влошава при ходене, много по-рядко - дистония от друга локализация.

Ранни немоторни нарушения. От най-ранния (продромален) стадий на заболяването пациентът може да бъде обезпокоен от емоционална депресия, повишена раздразнителност, бърза умора или чувство на постоянна умора, както и вегетативни нарушения като нарушения на изпотяването („дефектен термостат“), например обилно изпотяване в студено време и също тенденция към запек, често и / или задължително уриниране, повишено слюноотделяне през нощта (симптом на „мокра възглавница“), еректилна дисфункция. Хипоосмията често се появява още в премоторния стадий на PD, но рядко привлича вниманието на пациента и нейното откриване изисква формализирано проучване (използвайки специални техники, например, тест за обоняние на Университета в Пенсилвания - UPSIT). Идентифицирането на признаци на бързо разстройство на съня при движение на очите (тревожни сънища, вокализации, реч на съня, движения, отразяващи съдържанието на сънищата), които могат да надминат други прояви на болестта в продължение на много години, може да бъде от голяма диагностична стойност. Тези немоторни прояви могат да подобрят точността на диагнозата въз основа на ранните двигателни симптоми на заболяването..

Синдроми на хронична болка, най-често в областта на гърба и лопатката, свързани с повишен мускулен тонус, ограничена подвижност и нарушения на позата.

Още на ранен етап могат да бъдат открити признаци на умерено когнитивно разстройство, по-специално нестабилност на вниманието и забавяне на мисленето, затруднено намиране на думи (феноменът „върхът на езика“).

"Червени флагове". Вторият етап - етапът на нозологичната диагноза - се свежда до диференциална диагноза на PD с други нозологични форми на паркинсонизъм. Това изисква клинична оценка на анамнестичните находки и находките при неврологично изследване. Разкриването на медицинската история е важно. Лекарства като метоклопрамид, натриев валпроат, цинаризин, амиодарон могат да причинят лекарствен паркинсонизъм. Отмяната на лекарството, предизвикало развитието на паркинсонизъм, може да не доведе до незабавна регресия на симптомите. Понякога, след отмяната на "виновния" наркотик и краткосрочно подобрение, състоянието отново се влошава, което показва латентно развиващ се дегенеративен процес, който беше "разкрит" от страничните ефекти на лекарствата.

Неврологичният преглед може да разкрие симптоми, които са нетипични за PD, изискващи изключване на други заболявания, които причиняват паркинсонизъм. Сред тях могат да се разграничат: симетрия, бързо прогресиране на симптомите с ранна загуба на способността за движение в рамките на 5 години, ранно развитие на постурална нестабилност с падания, липса на постоянен положителен ефект от адекватни дози леводопа лекарства, ранно развитие на автономна недостатъчност, бързо настъпване на деменция (в рамките на 1- година), ограничена подвижност на очните ябълки (особено пареза на погледа надолу), ранно развитие на тежки псевдобулбарни синдроми, аксиална дистония, пирамидални и малки мозъчни признаци, наличие на фокални нарушения на кортикалните функции.

Допълнителни методи за изследване

В момента няма лабораторни или инструментални методи за изследване, които да са задължителни за всеки пациент със съмнение за ПБ. През последните години пациентите с PD често се подлагат на CT или MRI на мозъка, но най-често това не е необходимо и в повечето случаи диагнозата може да бъде поставена въз основа на клинични данни. Независимо от това, ако клиничната картина при пациент със синдром на Паркинсон се отклонява от класическия вариант, присъщ на PD, по-специално, няма типичен отговор на допаминергичните лекарства, е необходимо невроизобразяване..

В началото на заболяването преди 50-годишна възраст е важно да се изключи хепатолентикуларна дегенерация, което може да се докаже от роговичния пръстен на Kaiser-Fleischer, ниски нива на церулоплазмин, повишена интензивност на сигнала от базалните ганглии и малкия мозък върху Т2-претеглени MRI изображения и повишена екскреция на мед с урината.

Транскраниалната сонография на дълбоки мозъчни структури също може да има диагностична стойност, разкривайки хиперехогенни промени в проекцията на substantia nigra, свързани с натрупване на желязо при PD, които са открити в 92% от случаите на клинично вероятна PD, но резултатите от нея могат да бъдат интерпретирани само в клиничен контекст..

От практически важните, но засега отсъстващи у нас диагностични методи, трябва да се спомене позитронно-емисионна томография (PET) и еднофотонна емисионна компютърна томография (SPECT), които дават възможност да се изследва синаптичното предаване на всички нива, както и да се наблюдава патологичния процес. Ако се открие намаляване на натрупването на F18-флуородопа в PET и β-CIT в SPECT в стриатума, можем да говорим за участието на пресинаптични нигростриални терминали в патологичния процес (първичен паркинсонизъм). Определянето на намалено натрупване на 11C-раклоприд (D2 рецепторен лиганд) върху PET ще покаже намаляване на броя на допаминовите рецептори в стриатума (паркинсонизъм "плюс").

Общи принципи за започване на лечение

Тъй като към момента способността за забавяне на процеса на дегенерация поради невропротективния ефект (способността да се защитят непокътнатите клетки от увреждане) или неврорепаративния ефект (способността да се възстанови активността на частично увредените клетки) не е убедително доказана при нито едно от използваните лекарства, лечението все още се основава на симптоматично действие. Независимо от това, при предписване на лечение трябва да се има предвид възможността за невропротективен ефект, подкрепен от експериментални или клинични доказателства..

В момента широко разпространена концепция, която подчертава значението на ранната допаминергична терапия - веднага след поставяне на диагнозата - с цел бързо коригиране на неврохимичния дисбаланс в мозъка и подпомагане на процесите на компенсация..

Ако по-рано беше подчертана необходимостта от възможно най-дълго запазване на монотерапията, то понастоящем предимствата на този подход не изглеждат очевидни - в сравнение с ранния преход към комбинация от лекарства с различни механизми на действие. Необходимостта от монотерапия или комбинирана терапия трябва да се решава индивидуално. Във всеки случай, при избора на лекарства и тяхната дозировка, човек трябва да се стреми да не премахва напълно симптомите, а да подобри значително функциите, позволявайки им да поддържат ежедневна и професионална дейност. В същото време трябва да избягвате да правите няколко промени в режима на лечение наведнъж (например увеличаване на дозата на няколко лекарства наведнъж или добавяне на няколко лекарства наведнъж), това ви позволява да оцените отделно ефективността и безопасността на всяко от предписаните лекарства.

Принципи за избор на антипаркинсоново лекарство

Изборът на лекарството в началния етап на лечение се извършва, като се вземат предвид възрастта, тежестта на двигателния дефект, трудовия статус, състоянието на невропсихологичните функции, наличието на съпътстващи соматични заболявания и индивидуалната чувствителност на пациента. В допълнение към постигането на оптимален симптоматичен контрол, изборът на лекарството се определя от необходимостта да се забави развитието на двигателни колебания и дискинезии (Таблица 2).

Таблица 2. Избор на лекарства за първоначално лечение на болестта на Паркинсон.

НаркотициМоже да се използва като първи изборСтепента на симптоматично подобрениеНеврозащитен потенциалРиск от странични ефекти
Флуктуации и дискинезииДруги странични ефекти
Леводопа+++++?
Агонисти на допаминовите рецептори++++?
МАО В инхибитор+++?
Амантадин+++?
Антихолинергици-+-?

При лица под 50-годишна възраст с лека или умерена тежест на двигателно увреждане при липса на изразено когнитивно увреждане се предписва едно от следните лекарства: агонист на допаминовите рецептори, инхибитор на моноаминооксидазата тип В, ​​амантадин. При по-лек двигателен дефект може да се предпише МАО В инхибитор; при по-изразен дефект е за предпочитане да се започне с лечение с един от агонистите на допаминовите рецептори. Неерголиновите агонисти (напр. Прамипексол, ропинирол, ротиготин или проноран) са предпочитани пред ерголиновите агонисти (бромокриптин, каберголин) поради техния по-благоприятен профил на страничните ефекти. Ако един от агонистите на допаминовите рецептори е недостатъчно ефективен или се понася лошо, може да се опита друг агонист на допаминовия рецептор или лекарство от друга фармакологична група. Рационална комбинация от агонист на допаминовия рецептор, МАО инхибитор от тип В и амантадин, към която трябва постепенно да се премине чрез добавяне на нова лекарствена група, ако предписаното преди това лекарство не е осигурило очаквания ефект.

Антихолинергиците (например бипериден) са показани при наличие на изразен тремор в покой или болезнена дистония, при условие че невропсихологичните функции са запазени. Препоръчително е да ги добавите към комбинацията от агонист на допаминовия рецептор с МАО В инхибитор и / или амантадин, ако не осигурява потискане на тремора при относително млад пациент до степента, необходима за поддържане на работоспособността му..

Ако тези лекарства в максимално поносими дози и тяхната комбинация не осигуряват адекватно състояние на двигателните функции и социална адаптация на пациентите, предписвайте лекарството леводопа в минималната ефективна доза [4].

При лица на възраст 50–70 години с умерено увреждане на движението и относително запазване на когнитивните функции, лечението започва с МАО тип В инхибитор (за леки симптоми на паркинсонизъм) или един от агонистите на допаминовите рецептори. В бъдеще се препоръчва постепенно преминаване към комбинация от агонист на допаминовия рецептор, МАО инхибитор от тип В и амантадин (при условие, че се понася добре). Обикновено антихолинергиците не трябва да се предписват на пациенти над 60 години поради риск от когнитивно увреждане и други странични ефекти. Ако комбинацията от горните лекарства не е достатъчно ефективна, леводопа се добавя в минималната ефективна доза (200-400 mg на ден).

При лица на възраст 50–70 години с подчертан дефект в движението, ограничаващ работоспособността и (или) способността за самообслужване, както и при наличие на тежко когнитивно увреждане и необходимост от постигане на бърз ефект, лечението започва с лекарства, съдържащи леводопа. Ако малки до умерени дози леводопа (300-500 mg леводопа на ден) не осигуряват желаното подобрение, агонист на допаминовия рецептор, амантадин и МАО В инхибитор могат да бъдат добавени последователно.

При пациенти в напреднала възраст (над 70 години), особено при наличие на тежък когнитивен спад и соматична тежест, лечението трябва да започне с леводопа. Тези възрастови граници са относителни и общият принцип е по-скоро колкото по-млад е пациентът, толкова по-късно трябва да се прилагат лекарствата леводопа. Освен това решаващото значение се играе не толкова от хронологичната, колкото от биологичната възраст на пациентите..

Прамипексол с удължено освобождаване в ранните етапи на PD

Разработването на нови лекарствени форми на антипаркинсонови лекарства, които осигуряват тяхното дългосрочно освобождаване и позволяват еднократна доза през деня, не само прави лечението по-удобно, но също така, като подобрява придържането на пациента към лечението, увеличава дългосрочната ефективност на терапията. Освен това с бавно освобождаване на лекарството през деня се постига по-стабилната му концентрация в кръвта, което може да осигури по-добрата му поносимост и ефективен контрол на симптомите на заболяването през целия ден (както през деня, така и през нощта)..

Нова лекарствена форма на прамипексол с удължено (контролирано) освобождаване, която включва единична доза на ден, се използва в европейските страни и САЩ от 2009 г., а у нас от 2012 г. Това е матрична таблетка, в която активното вещество се разпределя равномерно в полимерната матрица. В стомашно-чревния тракт матрицата абсорбира течността и се превръща в гел, който равномерно освобождава прамипексол за 24 часа.Тъй като прамипексолът се разтваря добре в течна среда, независимо от неговото рН, активното вещество се освобождава от матрицата и се абсорбира в червата. Скоростта на изпразване на стомаха и чревната подвижност не оказват значително влияние върху ефекта на лекарството. Параметрите на абсорбция също не зависят от това дали лекарството се приема на празен стомах или след хранене [2].

При разработването на нова дозирана форма беше взета предвид възможността за прост едноетапен преход от традиционната форма на лекарството към новата. Условието за това е, че равни дневни дози от лекарството с незабавно освобождаване (приемано 3 пъти на ден) и лекарството със забавено освобождаване (приемано 1 път на ден) имат същия антипаркинсонов ефект. Разликата между новите и традиционните дозирани форми на прамипексол се крие само в скоростта на освобождаване на активното вещество. Полуживотът на прамипексол при използване на двете форми е еднакъв, но поради контролирано освобождаване се осигурява по-дълго поддържане на терапевтичната концентрация на лекарството в кръвта [5].

Еквивалентността на действието на равни дневни дози прамипексолови препарати с незабавно и удължено освобождаване е потвърдена в редица клинични проучвания.

Специалното удобство на новата дозирана форма на прамипексол, която е достатъчна, за да се приема веднъж дневно, трябва да се подчертае при пациенти с ранен стадий на PD, които продължават да работят. За да се избегнат странични ефекти, лекарството се предписва чрез бавно титриране - по същия начин като лекарството с незабавно освобождаване. За това таблетките с удължено освобождаване прамипексол се предлагат в няколко дозировки: 0,375, 0,75, 1,5, 3 и 4,5 mg. Лечението започва с доза от 0,375 mg веднъж дневно, след което, при добра поносимост, на всеки 7 дни те преминават към следващото ниво на дозата, докато се постигне оптимален ефект, до максимум 4,5 mg / ден (Таблица 3). След достигане на доза от 1,5 mg / ден, понякога е препоръчително да се титрира по-бавно, тъй като развитието на пълен терапевтичен ефект може да изисква няколко седмици. Препоръчителната доза за поддържаща терапия (както в ранните, така и в напредналите или късните стадии на заболяването) може да варира от 0,375 до 4,5 mg / ден. Най-често използваната доза е 3 mg / ден.

Таблица 3. Схема на титруване на прамипексол с удължено освобождаване.

СедмицаДоза
1-ви0,375 mg веднъж дневно
2-ри0,75 mg веднъж дневно
3-ти1,5 mg веднъж дневно
4-ти2,25 mg веднъж дневно
5-ти3 mg веднъж дневно
6-то3,75 mg веднъж дневно
7-ми4,5 mg веднъж дневно

Лекарства, за които не е доказано, че са ефективни при PD

В клиничната практика широко се използват лекарства, чиято ефективност при PD не е доказана и поради което не може да се препоръча за употреба при това заболяване. На първо място, те включват така наречените ноотропни, неврометаболични и вазоактивни лекарства. Възможно е някои от тези средства да имат определен терапевтичен ефект, но преди да се препоръча конкретно лекарство, трябва да се извърши адекватна оценка на неговата ефективност. Специалистите по PD са наясно, че известна част от пациентите реагират добре на плацебо и този ефект е нестабилен. Съответно разходите за такова лечение се оказват безсмислени..

Халюцинации

Психози