Депресията е причина за хронична болка

Връзката между болката и такова психично разстройство като депресията е много разпространена в практиката на психотерапевт, психиатър, както и на всеки лекар със соматичен профил. Ето защо е много важно да се знае за връзката между хроничната алгия (болка) и депресията, тъй като горните състояния значително утежняват хода на другия и симптомите на болка могат да прикрият депресията..

Болезнено разстройство и депресия

Прикритата депресия може да бъде придружена от соматични прояви, които скриват основните симптоми на депресия, като намалено настроение и работоспособност. Хроничната болка е една от маските на депресивното разстройство. Оплакванията на пациентите от болкови усещания с различна интензивност и локализация често са основните в оплакванията на пациента и клиничната картина на депресивното разстройство..

Също така, хората, които страдат от хронична болка, често развиват симптоми на депресия с течение на времето като реакция на болка и постоянни негативни емоции. Това утежнява хода на хроничното разстройство на болката и изисква комплексно лечение не само от него, но и от съпътстваща депресия, тъй като значително влошава и променя картината на заболяването, а също допринася за продължителния му ход.

Хроничната болка и депресията могат да съществуват едновременно и да не се причиняват взаимно, тоест да бъдат съпътстващи. Така се образува типичен омагьосан кръг болка-депресия-болка, когато болката и депресията влошават тежестта един на друг.

В тази статия ще премахнем маската от депресия, която е маскирана (покрита) от болка.

Постоянните алгии (болки) най-често прикриват соматизираната (маскирана, ларви) депресия. При тези депресии естеството на болката, тяхната сила и локализация имат нетипична картина, която не е типична за определени соматични заболявания. Като правило пациентите описват тези болки с различна локализация. Болките могат да имат трептящ характер и да бъдат много разнообразни в описанието и усещането на пациентите. За тях се говори като за „скучни, болезнени, разкъсващи, притискащи“.

Пациентите могат да се позовават на тези болезнени усещания и по друг начин, като „застояла или вата глава“, „камък в долната част на корема“, „задръствания в долната част на гърба“ и др. Сенестопатична болка може да се наблюдава, когато пациентите усетят, че „нещо се движи“ и тече в главата ”,„ кръвта почти не тече през съдовете ”,„ пълзене под кожата ”,„ главата се дърпа като обръч ”и др. Причината за тези„ странни ”усещания, болки, е намаляване на прага на болката. Това се наблюдава при характерни нарушения на метаболизма на невротрансмитера на серотонин (намаляване) при депресия. Тогава прагът на чувствителност към болка намалява и пациентите усещат подпрагови болки, които имат необичаен цвят, описан по-горе и обикновено не се появяват при тези пациенти.

Диагностика на депресивното състояние при болково разстройство

Пациентите с недиагностицирана депресия посещават лекари от различни профили, подлагат се на различни прегледи и дори могат да станат инвалиди. И те не откриват конкретно соматично заболяване, което причинява болка, която измъчва пациентите и пречи на пълноценния живот. В този цикъл от прегледи и консултации пациентите развиват хипохондрична фиксация, когато болката и „дамската болест“ стават крайъгълният камък на техния живот. И най-обидното и ужасно нещо в тази ситуация е, че няма „господарка на болестта“, но всичко това е измислено и прието като истина от вече болните.

При диагностицирането на депресивното състояние при тези пациенти може да помогне техният характерен външен вид. Тези хора често избират дрехи в тъмни или сиви цветове, обличат се небрежно, не обръщат достатъчно внимание на прическата, грима и аксесоарите (това е по-често при жените). При пациенти с депресивни симптоми мимиката и движенията стават оскъдни, речта става бавна, отговорите са едносрични. Външният вид е напълно трансформиран от изхода от депресията: жените започват да се гледат в огледалото, да боядисват устните си, да се гребят, а мъжете да започнат да се бръснат и да използват тоалетна вода. Следователно, когато се диагностицира депресията, е необходимо да се анализират не само оплакванията на пациента, но и "език на тялото", тоест невербална комуникация.

Идентифицирането на симптомите на депресия при тези пациенти е важно при определянето на разстройството..

Симптоми на депресия:

• лошо настроение и липса на удоволствие от това, което преди му е донесло,
• тревожност, която може да бъде придружена от учестен пулс и високо кръвно налягане,
• нарушения на съня, с ранно събуждане с умерена или тежка депресия,
• намален или повишен апетит: човек или значително намалява количеството приета храна (отслабва), или обратно, започва да „улавя“ болестта (наддава на тегло),
• постоянна слабост, бърза умора, намалена производителност,
• увреждане на паметта, намалена способност за концентрация и възприемане на нова информация,
• нарушения на менструалния цикъл при жените, до липсата на менструация,
• намалено сексуално желание,
• диспепсия (нарушаване на нормалната дейност на стомашно-чревния тракт), както и запек. Това е така, защото вегетативната система е в латентно състояние при депресивно разстройство. И когато на фона на лечение с антидепресанти, в менопаузата се появят язви на моите пациенти или „горещи вълни“, аз съм щастлив, защото знам: „Депресията е на път да изчезне, остава да изчакаме доста.“.

Прояви на синдром на хронична болка при маскирана (соматизирана) депресия:

• липса на заболяване, което може да е в основата на хронична болка,
• атипичен характер на синдрома на болката, който характеризира неговата психогенна природа,
• наличието на симптоми, характерни за депресивно състояние.

Но има изход от тази ситуация! Депресивните състояния са лечими! И тогава настроението се подобрява, ефективността се възстановява и болката изчезва. И животът отново играе в ярки цветове!

Психогенна болка. Видове болка: главоболие при напрежение, кардиалгия, абдомина, фибромиалгия, синдром на миофасциална болка

Защо се появява синдром на хронична болка??

Към днешна дата е доказано, че медиаторът на централната нервна система серотонин е от голямо значение за модулирането на дейността на мозъчните системи против болка. В същото време към днешна дата са натрупани данни за комбинацията от хронична болка с емоционални разстройства, като тревожност, депресия. Ситуацията е такава, че 50-60% от пациентите с депресивни разстройства имат хронична болка с една или повече локализации. Вярно е и обратното: повече от половината от пациентите с хронична болка имат емоционални разстройства..

Не само теоретични заключения, но и практически факти потвърждават връзката между болката и емоционалните разстройства. Факт е, че използването на антидепресанти е ефективно в около 70-75% от случаите на хронична болка..

Следното обстоятелство е важно: хроничната болка може да придружава всеки тип депресия. Най-често обаче, хроничната болка действа като маска за депресия. Самите прояви на депресивни прояви в този случай са нетипични (необичайни) и се крият зад доминиращите болкови симптоми в общата картина..

Защо лекарствата, използвани за лечение на депресия, не са ефективни при лечението на хронична болка?

Как можете да обясните ефективността на антидепресантите по отношение на болката? Трябва да се каже, че самите тези лекарства имат способността да усилват аналгетичния ефект на собствените си морфиноподобни ендогенни болкоуспокояващи (аналгетици), които се произвеждат от човешкото тяло независимо.

Освен това антидепресантите имат свой собствен ефект на облекчаване на болката. Смята се, че и двата механизма са свързани с ефекта върху мозъчните структури, където серотонинът действа като медиатор. На първо място, това е вярно по отношение на аналгетичната система. Много проучвания за употребата на антидепресанти са отбелязали интересни характеристики на тяхното действие. Тези характеристики са, че когато се използват антидепресанти, аналгетичният (аналгетичен) ефект се проявява с по-ниска доза от конвенционалното облекчаване на болката в сравнение с използването само на анестетик без антидепресант. Този аналгетичен ефект се появява много по-рано от антидепресанта.

По този начин, хроничната болка, като проява на прикрита, така наречената соматизирана депресия, може да има една или повече локализации. А симптомите на болката могат да имитират голямо разнообразие от соматични и неврологични патологии..

Какво е психогенна болка, симптоми и признаци

Сега стигаме до концепцията за така наречената психогенна болка. Този тип болка няма нищо общо с психичните разстройства, но има доста особена клинична проява при лица с определен тип личност (хипохондрична, астенична, депресивна).

По-долу ще разгледаме синдромите на болката като абдомия, цефалалгия, кардиалгия и фибромиалгия..

Невролозите, които изучават различни видове нарушения на вегетативната нервна система, са предложили следните критерии за психогенна болка. Тези критерии включват:

• проява на болестта, както и обостряне, свързано с някакъв стресов ефект. Такава стресова ситуация може да бъде доста разнообразна, например загуба на работа, смърт на близък човек, развод, семейство или социален конфликт. Не са изключени силни емоционални сътресения с положителен знак, като: повишение, брак и други
• пациентът има пред очите си обект - модел за подражание (пример за познат или болен роднина, член на семейството, съсед и др.). В този случай има подсъзнателно прехвърляне върху себе си на страданието на друго човешко същество, което е тежко болно или е претърпяло някаква трудна хирургическа интервенция
• наличието на значителен психо-вегетативен компонент (вегетативна дистония, тревожност, депресия и други)
• изразена тенденция към периодичен поток под формата на припадъци
• известна необичайност на болезнени прояви, които не се вписват добре в класическите симптоми на телесни, гинекологични или неврологични заболявания
• известно несъответствие между интензивността на описаните болкови усещания и човешкото поведение
• желанието да придобиете някои вторични привилегии от болка - като например да събудите съжалението на хората около вас, да привлечете вниманието към себе си, да спечелите победа във всяка дадена ситуация, да придобиете увреждане, да бъдете преместени на друго място за работа и др.
• временна ефективност от използването на методи за внушение и психотерапевтично въздействие, както и от употребата на лекарства, които засягат сферата на психиката и емоциите (психотропни лекарства)

Трябва да се напомни още веднъж, че в действителност психогенната болка се появява много по-често, отколкото повечето пациенти и техните лекуващи лекари вярват..

Напрегнато главоболие - видове, причини, лечение

Симптоми на напрежение при главоболие

Има основни видове главоболия от напрежение - главоболие от епизодично напрежение и главоболие от хронично напрежение.

Симптоми и признаци на главоболие от напрежение:

1. продължителността на пристъпа на главоболие е поне половин час. Обикновено при епизодично главоболие от напрежение продължителността варира от половин час до седмица. При хронична болка също са приемливи ежедневни, почти постоянни главоболия.
2. напрегнатото главоболие има характер на притискаща, стягаща или притискаща болка
3. ежедневната физическа активност или извършената работа не води до повишена болка. Естествено качеството на живот, професионалните и ежедневните дейности страдат, но това обстоятелство не води до отказ от професионални дейности.
4. главоболието винаги има двустранна локализация. Възможно е обаче да почувствате по-интензивна болка от едната страна. Според образния израз на пациентите изглежда като стегната шапка на главата или главата изглежда смачкана от шлем, обръч
5. в моменти на повишена болка, евентуално поява на допълнителни симптоми, като страх от звук, фотофобия, гадене, липса на апетит.

Допълнителни критерии са общата продължителност на болката за определен период от време (месец, година). По отношение на епизодичното главоболие от напрежение беше установено, че тези болки, като правило, притесняват до 15 дни в месеца. При хронично главоболие от напрежение броят на дните, в които човек има главоболие, е повече от 15 дни в месеца или повече от 180 дни в годината.

Причини за развитие на напрежение главоболие

Защо главоболието от напрежение е толкова широко разпространено? За по-добро разбиране, помислете за причините за главоболие от напрежение. Водещото място сред причините за формирането на главоболие от напрежение принадлежи на реакции към психоемоционални стресови ситуации и емоционални разстройства. Сред тези нарушения основното място принадлежи на тревожността и депресията. Следващата причина за напрежение главоболие е продължително напрежение в мускулите на врата, тила, раменния пояс и горната част на гърба. Кога възниква това състояние на прекомерно мускулно напрежение в горната част на тялото, или така нареченото постурално напрежение? Продължителното мускулно напрежение се появява, когато се намирате в нефизиологични, неестествени позиции, като: престой, докато спите на неудобна възглавница или легло, продължителна работа в офиса, на бюро, пред компютър, особено често, когато работата, която се извършва изисква ясна фиксация и координация на ръцете, крака, торс в определена позиция.

Следващата група причини за главоболие от напрежение е лекарствена. Така беше установено, че злоупотребата с приемането на аналгетици от групата на ацетилсалициловата киселина (например аспирин), някои транквиланти (например диазепам) също може да доведе до развитие на главоболие от напрежение..
Трябва да се има предвид, че на практика по правило има комбинация от няколко фактора, които са причините за формирането на главоболие от напрежение. Например тревожност и депресия, депресия и мускулно напрежение и т.н..

Хронично ежедневно главоболие
В момента някои автори разграничават отделна форма на ежедневно хронично главоболие. Тази форма е резултат от прехода на мигренозно главоболие в ежедневно напрежение при главоболие под въздействието на следните точки: прекомерен прием на аналгетични (обезболяващи) лекарства и поява на симптоми на свързана депресия. Посочената добавена депресия може да бъде както изразена, така и прикрита.

Защо е трудно да разпознаем и анализираме главоболие от напрежение и хронично ежедневно главоболие??
Факт е, че главоболието в тази ситуация не е изолирано от други клинични прояви, наблюдавани при този конкретен индивид. Главоболието често се комбинира с автономни и психопатологични разстройства. Автономните разстройства са представени от всички видове разстройства от епизодичен или персистиращ характер, като психовегетативни кризи, припадъци, хипотонични епизоди (атаки на понижаване на кръвното налягане). Наличието на различни болкови синдроми с други локализации също е съпътстващ фактор..

Как се променя поведението на пациентите с болка? Съзнателни и несъзнателни реакции на болка
Появата на болка, като сигнал за някакви проблеми причинява следните реакции:

1. Реакцията на несъзнателно поведение включва прием на болкоуспокояващи, дози, а продължителността на приема се определя субективно от самия страдащ индивид. След осъзнаването на неуспеха на самолечението в този случай, горните действия са последвани от обжалване до лекар специалист.
2. Реакцията на несъзнавано поведение принуждава индивида да намали интензивността на професионалната и двигателната активност. Също така има желание да се намери поза, при която болката не е толкова силна, което води до образуване на постоянен мускулен спазъм в засегнатите мускулни групи и консолидиране на определена поза (сколиоза, прегърбване).

Лечение на хронично главоболие от напрежение, хронично главоболие

Болка в областта на сърцето (кардиалгия)

При пациенти с тревожност и тревожно-депресивни състояния, както и в случаите на соматизирана депресия, често се наблюдава болка в лявата част на гръдния кош. Често такава болка е единственото оплакване от пациент с прикрито депресивно състояние. Тези пациенти приемат болката си в областта на сърцето доста сериозно, вярвайки, че това е признак на сърдечни заболявания. Хората често са фиксирани върху болезнените си усещания и депресивното им състояние се счита за последица от сърдечни проблеми. Следователно първият лекар, на когото посочената категория пациенти представя своите оплаквания, е общопрактикуващ лекар.

Трябва да се каже, че пристъпите на подобна болка в областта на сърцето могат да приличат на пристъпите на ангина пекторис. Въпреки това, за разлика от болката при ангина, описаните кардиалгии нямат връзка с епизодите на физическа активност, не намаляват или изчезват при прием на специални лекарства (например нитроглицерин). В допълнение към горното, трябва да се добави, че данните за болката не се обективизират от електрокардиографски (ЕКГ) данни. Тоест на електрокардиограмата не се откриват промени, присъщи на патологията на сърцето.

Симптоми и причини за кардиалгия

Психогенните кардиалгии са доста разнообразни, те могат да се комбинират с други синдроми на болка с различна локализация. По своята същност тези болки са изменчиви, често еднообразни. За да опишат синдрома на болката, пациентите използват много ярки и прекомерни описания от следния тип: болка като камък върху сърцето, сърцето изглежда свито от нещо, болката гризе сърцето и т.н..

Какви фактори могат да бъдат провокиращи или утежняващи синдрома на болката?
По правило увеличаването на кардиалгията, както и другите видове синдроми на психогенна болка, е пряко свързано с всякакви стресови ситуации, увеличаване или обостряне на съществуващи конфликти, влошаване на общия психо-емоционален фон.

Също така отбелязваме, че болезнени усещания в лявата половина на гръдния кош могат да се появят при повишено болезнено напрежение на мускулите на гръдната стена. Също така, кардиалгията може да бъде неразделна част от вегетативните кризи или психовегетативния синдром..

Лечение на кардиалгия

На първо място, лечението трябва да бъде насочено към коригиране на психо-емоционалната сфера на човек. За тази цел се използват методи за автогенно обучение, хипноза, поведенческа психотерапия. Поведенческата психотерапия помага на човек да научи определен набор от психологически техники, които могат да намалят или неутрализират болката. От лекарствата се използват психотропни лекарства, в зависимост от преобладаването на тревожност или депресия. Като лекарства против тревожност се използват - клоназепам, диазепам; като антидепресанти - амитриптилин, флуоксетин, пароксетин; като антихипохондрици - сонапакс и френолон. При необходимост се назначава консултация с психиатър.

За намаляване на болката се използват ненаркотични болкоуспокояващи - нурофен, нимезил, пироксикам, индометацин. Често се използват и десенсибилизатори (супрастин, тавегил), които според много автори са показали своята ефективност при комбинирана терапия. От нелекарствени средства използването на подводна тяга, мануална терапия, акупунктура и физиотерапевтични упражнения е доста ефективно. Като се има предвид факта, че при лечението се използват мощни и психотропни лекарства, режимът и дозировката, както и продължителността на курса на лечение, се определят строго индивидуално от лекарите специалисти..

Коремни кореми, хронична коремна болка

Абдоминалгия симптоми

В случая, когато има маскирана депресия, тези болки често се съчетават с други симптоми, характерни за патологията на стомашно-чревния тракт. Тези симптоми включват неприятен вкус и сухота в устата, киселини, гадене, подуване на корема, оригване, запек или обратно, разхлабени изпражнения.
Често има и нарушения на апетита като липса на апетит. Това разстройство от самия пациент е свързано с определено, все още неидентифицирано от лекарите, заболяване на стомашно-чревния тракт. Често ситуацията стига до значителна загуба на тегло..

В тази ситуация обаче няма връзка между коремната болка и приема на храна; болните усещания могат да бъдат описани от пациента доста емоционално и украсени. Тези болки обикновено продължават с години и са еднообразни..

Локализацията на болката също е променлива. При депресии с маскиран характер често се развиват патологични състояния на стомашно-чревния тракт, като гастроентерит, хроничен гастрит, ентероколит, синдром на раздразнените черва.

Често абдомия е придружена от хипохондрични разстройства. В такива случаи подробното изследване на тялото трябва да се счита за предпоставка, за да се изключат органичните заболявания на сърцето и органите на стомашно-чревния тракт. Само с изключването на тези е възможно да се говори за психогенната природа на тези синдроми на болката.

Лечение на корема

Основната роля в лечението на абдомията принадлежи на методите за психическо въздействие. Автогенното обучение, хипнотичните сесии и поведенческата терапия са ефективни при лечението на абдомия. За да повлияят на централните механизми на болката, се използват следните лекарства: анти-тревожност - клоназепам, диазепам, антидепресанти - амитриптилин, флуоксетин, пароксетин, антихипохондрици - сонапакс и френолон.

Ненаркотичните болкоуспокояващи се използват като болкоуспокояващи - нимезил, диклофенак и блокада на тригерната точка. През последните години много автори успешно използват десенсибилизиращи лекарства (супрастин, тавегил) в комплексната терапия. Методите за подводна тяга, мануална терапия, акупунктура и физиотерапевтични упражнения показват добър ефект..

Фибромиалгия, симптоми, причини и лечение

Симптоми и признаци на фибромиалгия

Комбинация от фибромиалгия и депресия

По-голямата част от пациентите с фибромиалгия са допълнително депресивни. Най-типични са астенично-депресивните синдроми с нарушения на съня, по-рядко вегетативни кризи и главоболие от напрежение.

С какви заболявания е необходимо да се направи диагностично разграничение?
На първо място, диференциалната диагноза трябва да се извършва с ревматоиден артрит и синдром на миофасциална болка..

Понастоящем механизмът на развитие на фибромиалгия не е напълно изяснен. Вероятно в началния момент и по-нататъшното развитие е важно увреждането на метаболизма на серотониновия медиатор в централната нервна система..

Лечение на фибромиалгия

При лечението на фибромиалгия постепенната корекция на двигателния режим е от първостепенно значение: спорт, фитнес, аеробика и плуване. Този набор от мерки също така включва ограничаване на времето, прекарано в нефизиологични пози, промяна на позициите на тялото по време на производствения процес.

Особено трябва да се каже за нормализиране на дневния режим, отхвърляне на лоши навици (на такива пациенти се препоръчва силно да се откажат от пушенето и да пият алкохол).

Релаксиращ масаж в комбинация с нискокалорична диета, допълнена с калиеви и магнезиеви препарати (аспаркам, магневит) помага за намаляване на мускулното напрежение и съответно за намаляване на болката.

Акупунктурата и фототерапията (излагане на ярка бяла светлина) също имат добри лечебни ефекти. От лекарствата широко се използват ненаркотични болкоуспокояващи, например трамал, трамадол, волтарен, ибупрофен. Използват се и психотропни антидепресанти - амитриптилин, леривон, прозак.

Набор от терапевтични агенти, употребата на психотропни лекарства се извършва под медицински контрол и контрол.

Синдром на миофасциална болка

Признаци и симптоми на синдром на миофасциална болка

Синдромът на миофасциална болка е една от най-важните причини за болки във врата и гърба днес. Трябва да се отбележи, че синдромите на миофасциална болка са широко разпространено заболяване. Хората с умствен труд, по-често жени, са главно податливи на тази патология. Звучи разочароващо, но синдромът на миофасциална болка може да се образува в почти всеки мускул на човешкото тяло.
Според чужди автори този синдром има следните критерии:

• когато палпирането на мускулите е болезнено напрегнато, в тях се разкриват зони с повишено уплътняване
• активните задействащи точки се определят в напрегнати мускули, въздействието върху които причинява рязко увеличаване на болката
• тези тригерни точки със сигурност ще фокусират болката в определени, понякога отдалечени области на тялото (така наречените зони на отразена болка)

Какво представляват задействащите точки и как те се проявяват?
Тези точки са изключително болезнени за усещане, поддържат повишено мускулно напрежение и пречат на мускулната релаксация..

В случай, че лекарят усети задействащата точка, изпитваният рязко потръпва. Тази реакция е следствие от значително увеличаване на болката. При натискане на спусковите точки се появява локална болка и в същото време отразява болка в зоната на отговорност на всеки конкретен спусък. Тези зони са строго специфични за всяка задействаща точка.

Какви области са засегнати от синдром на миофасциална болка?
Най-често тази патология се развива в мускулните групи на така наречения повишен риск. Те включват мускулите на шията, дългите екстензори на гърба, раменния пояс, малкия гръден мускул и пириформисните мускули. В зависимост от местоположението на засегнатия мускул или мускулна група се появяват цервикалгия (болка във врата), цервикокраниалгия, торакалгия (болка в гръдната стена), лумбоишиалгия и други..

Причини за синдром на миофасциална болка

Причините за този синдром са доста разнообразни. Следните причини обаче са водещи:

• продължителен престой в нефизиологични, неестествени позиции
• психо-емоционални стресови влияния
• заболявания на вътрешните органи, водещи до образуването на така наречените принудителни пози или позиции на тялото
• патология на опорно-двигателния апарат
• аномалии в развитието на мускулно-скелетната система, водещи до нарушаване на формирането на нормален мускулно-скелетен стереотип за изграждане на двигателен акт
• мускулни навяхвания, наранявания и натъртвания
• мускулно претоварване за нетренирани мускули
• хипотермия на мускулни групи, продължителна мускулна неподвижност

Защо мускулната болка става хронична със синдром на миофасциална болка
Под въздействието на депресивните симптоми се наблюдава промяна в привичния двигател, мускулните стереотипи на движение, както и стереотипа за формиране и поддържане на различни пози на тялото (както по време на движение, така и в покой). Мнозина са запознати с често срещани изрази, като например „как скръбта го е смачкала“, „той просто е бил смазан от мъка“, „все едно тя е прегърбена“. Тоест, мускулите непрекъснато трябва да са в напрегнато състояние, необходимата мускулна релаксация не настъпва и всичко по-горе води до образуване на миофасциална болка.

Ако разгледаме това явление на нивото на гръбначно-мозъчните рефлекси, картината изглежда така. Болевите импулси от задните рога имат способността да активират двигателните неврони на предните рога, което може да предизвика възбуждане на мускулните влакна, което води до спазъм в съответните мускулни групи. Мускул в спазматично състояние генерира болков импулс и засилва вече съществуващия поток от болкови импулси към клетките на задните рога на гръбначния мозък. Следователно, мускулният спазъм се увеличава. Това създава порочен кръг: болка - мускулен спазъм - болка - мускулен спазъм. Кръгът е затворен. Описаните структури на гръбначния мозък и регулирането на рефлекса са под контрола на системата против болка. Както вече беше отбелязано, морфиноподобните вещества, серотонин, норепинефрин, адреналин играят важна роля в тази система..

Когато системата против болка се повреди в резултат на липса на медиатори като серотонин, образуването на порочни кръгове за болка е значително улеснено. Това явление се среща в депресивни условия..

Лечение на синдроми на миофасциална болка

Комплексната терапия на миофасциални синдроми на болка включва следните мерки:

• методи на мануална терапия (постизометрична релаксация)
• физиотерапевтични ефекти (акупресура, електрофореза, акупунктура, фонофореза, магнитотерапия)
• локална новокаинова блокада
• комбинираната употреба на лекарства от различни фармакологични групи (нестероидни противовъзпалителни лекарства - нимезил, индометацин и мускулни релаксанти - сардолуд)
• физиотерапевтични упражнения, коригираща гимнастика, плуване, подводна тяга

При наличие на синдроми на хронична болка е препоръчително да се включат антидепресанти в програмата за лечение.

Важно е да запомните, че във всеки случай комбинацията от медикаментозни и нелекарствени методи на лечение, както и употребата на психотропни лекарства, се решава индивидуално от лекуващия лекар..

В заключение трябва да се подчертае, че тази статия е с информационна цел и е предназначена да подобри ориентацията в сложния проблем с болката. Също така не може да бъде ръководство за самодиагностика и самолечение.

Болка при депресия

Да живееш в постоянна болка е тежко бреме за всеки човек. Но умножете го по депресия - едно от най-често срещаните заболявания сред хората с хронична болка - и имате почти непоносимо състояние..

Депресията увеличава болката и прави човек безсилен да се справи с нея. Хубавото на тази ситуация обаче е, че и двете държави са неразделни. Следователно, ако облекчите симптомите на депресия, ще ви стане по-лесно да понасяте болка.

Хронична болка и депресия: сладка двойка

Ако страдате от хронична болка и депресия, не сте сами. Това са доста често срещани заболявания, които почти винаги протичат заедно. Депресията е най-честото заболяване при хора с хронична болка и често увеличава чувството за болка и затруднява процеса на лечение. Ето статистиката:

• Според Американската асоциация за болка около 32 милиона украински граждани отиват на лекар с болка, която продължава повече от година..
• Повечето от тези хора също са депресирани..
• Около 65% от пациентите с диагноза депресия също се оплакват от постоянна болка.
• Хората, чиято болка засяга тяхната независимост, са по-склонни към депресия.

Тъй като при пациенти, страдащи от хронична болка, много често симптомите на депресия просто не се забелязват, тя протича без необходимото лечение. Вниманието на лекаря обикновено е насочено към оплаквания от болка. В резултат на това се развива депресията на пациента и това води до нарушаване на съня, загуба на апетит, загуба на сила и намалена физическа активност, което води до повишена болка.

Според професора от Станфордския университет Стивън Файнберг, ако човек страда от болка, тогава автоматично трябва да приемете, че той също страда от депресия и да започнете лечение от тази гледна точка..

Хронична болка и депресия: порочен кръг

Болката предизвиква емоционален изблик. Тревожността, раздразнението и гневът са нормални реакции на болката. Но с изчезването на болката тези емоции също отшумяват.

Но какво се случва, ако болката не отшуми? С течение на времето този емоционален отговор на болката ще доведе до по-сериозни проблеми, водещи до депресия. Тези проблеми включват:

• постоянно чувство на безпокойство
• объркани мисли
• умора
• раздразнителност
• нарушение на съня
• наддаване или отслабване

В някои случаи връзката между хроничната болка и депресията може да се обясни с биологичен фактор. И болката, и депресията зависят от едни и същи невротрансмитери - нервни окончания, които носят информация от нерв до нерв. Те дори споделят едни и същи пътища за предаване на информация между нервите..

Въздействието, което хроничната болка има върху живота на човека, също дава силен тласък за развитието на депресия..

„Истинската болка идва от загубата“, казва Файнберг. „Загуба на работа, самочувствие и уважение към другите хора, намалено полово влечение - всички тези проблеми провокират депресия“.

Веднага след като човек има депресия, тя усилва болката, която вече живее в него. Депресията отнема от пациента способността да се справи с тази болка..

Ето резултатите от проучване, което сравнява хората с болка и депресия с хора, които току-що са страдали от болка. В първия случай пациентите заявяват, че:

• болката им се усили
• чувстват, че са загубили контрол над живота си
• те използват по-често нездравословни методи за управление на болката

Тъй като съществува тясна връзка между хроничната болка и депресията, е много често и двете заболявания да се лекуват едновременно..

Лечение на хронична болка и депресия: процес през целия живот

Хроничната болка и депресия засягат целия живот на човека. Ето защо се счита, че идеалният вариант на лечение е този, който обхваща всички области от живота на пациента..

Поради близката връзка между двамата, съвсем естествено е лечението им също да е взаимосвързано..

Антидепресанти

Тъй като едни и същи невротрансмитери участват в болка и депресия, това означава, че антидепресантите могат да бъдат използвани за лечение на двете състояния..

„Хората не искат да чуят, че болестта се ражда в главата им, но така се случва с болката“, казва Файнберг. "А антидепресантите, засягащи мозъка на пациента, променят възприятието му за болката.".

Трицикличните антидепресанти са най-ефективни. Поради силните странични ефекти обаче употребата им е ограничена. По-новите антидепресанти като инхибитори на обратното поемане на серотонин или инхибитори на обратното захващане на норепинефрин също показват добри резултати, с малко странични ефекти..

Физическа дейност

Много хора с хронична болка избягват упражнения. Според Файнберг те не могат да различат разликата между болка и „приятна болка“ след тренировка. Но колкото по-рядко спортувате, толкова повече губите форма. И това води до факта, че увеличавате риска от нараняване или повишена болка..

Ето защо трябва да прекъснете този порочен кръг. Лекарите казват, че упражняването на редовно и не твърде изтощително е ключът към побеждаването на болката. Всеки човек, който изпитва болка, трябва да спортува. Работете с Вашия лекар, за да съставите списък с упражнения, които са безопасни и ефективни за Вас..

Освен това е доказано, че спортът помага за облекчаване на депресията. Тъй като упражнението освобождава същите мозъчни химикали като антидепресантите, то може да се нарече и естествен антидепресант..

Психично и духовно здраве

Хроничната болка ви затруднява да живеете, работите и изпълнявате задълженията си. Това води до факта, че отношението ви към себе си се променя, а не към по-добро..

„Когато лекарят за първи път се срещне с пациент с хронична болка, той често вижда човека, който се дави в болка и става жертва“, казва Трон.

Ето защо критичният момент в лечението е борбата с ролята на жертвата. „Тези пациенти стават неактивни, което води до пълна пасивност“, казва Файнберг. "И за да се върне желанието на човек за активен живот, е необходимо да му се върне чувството за контрол над живота.".

Ако Вашият лекар не Ви вижда като жертва, тогава ще успеете. Целта на лечението трябва да бъде желанието да се превърне жертвата в човек, който може да контролира болката и живота..

Лечение на хронична болка и депресия: Използване на когнитивна терапия за лечение на хронична болка

Можете ли да промените мозъка си? Възможно ли е с помощта на мисълта да се справим с болката?

Вярвате или не, изследванията показват, че някои техники за промяна на ума могат да помогнат за намаляване на хроничната болка..

И това може да стане чрез когнитивна терапия. По време на терапевтичните сесии пациентът се научава да разпознава „автоматичните“ негативни мисли, които съпътстват чувството за болка. Тези мисли много често изкривяват реалността. Когнитивната терапия ви учи как да замените тези негативни мисли с такива, които могат да помогнат за намаляване на възприемането на болката..

„Същността на терапията е, че нашите мисли и емоции оказват огромно влияние върху способността ни да се справяме с хроничната болка“, казва Торн. "И има много доказателства, че в резултат на когнитивната терапия пациентите са станали по-толерантни към болката.".

В едно от изследванията си Торн отбелязва, че след 10 седмици когнитивна терапия 95% от пациентите смятат, че животът им е по-добър, а 50% отбелязват, че болките им намаляват. В допълнение, много пациенти смятат, че са готови да намалят дозата на лекарствата..

Лечение на хронична болка и депресия: как да започнем

Най-добрият начин да започнете лечението е да посетите Вашия лекар и да работите с него, за да планирате лечението си. Когато хроничната болка и депресията се комбинират, необходимостта от тясно сътрудничество с лекар е дори по-голяма, отколкото в други ситуации. Ще ви покажем откъде да започнете лечението:

Лечение на депресия и тревожност като фактор на соматична болка

Според данните на заявките за първична здравна помощ, до 80% от пациентите, страдащи от депресия, представят изключително соматични оплаквания, например главоболие, болки в корема, мускулни болки в гърба, ставите, а също и във врата.

Възниква въпросът защо болезнените соматични прояви, толкова често срещани при депресия, не са отразени в достатъчна степен в насоките за диагностика на това заболяване, въпреки че в много случаи те могат да бъдат единствените признаци на депресивно разстройство.?

Една от възможните причини за това е, че този вид оплакване обикновено се дължи на медицинско състояние, особено в терапевтичната практика..

В случай, че оплакванията се ограничават до повишена умора, загуба на сила и болезнени соматични прояви и няма ясни афективни и вегетативни симптоми, много лекари са склонни към често изтощителното търсене на соматична патология. От своя страна подозрението за наличие на депресивно или тревожно разстройство при пациент обикновено възниква при условие, че оплакванията му са предимно психологически или емоционални..

Друга често срещана грешка е свързана с факта, че целта при лечението на пациенти, страдащи от депресия, е простото подобряване на състоянието, а не постигането на ремисия. и болезнени соматични прояви на това заболяване.

Антидепресанти

Антидепресантите са най-бързо растящата група психотропни лекарства. Достатъчно е да дадете някои цифри. По този начин през последните 15 години в Русия са регистрирани 11 иновативни антидепресанти, включително през последните две години - венлафаксин и дулоксетин.

В момента са идентифицирани поне 10 различни класа антидепресанти, базирани на теорията за моноамините. Те са групирани според тяхната химическа структура - трициклични антидепресанти (амитриптилин, мелипрамин, кломипрамин и др.), Специфичен или селективен механизъм на действие - МАО инхибитори (МАОИ - фенелзин), обратими МАО инхибитори тип А (моклобемид, пирлиндол), обратни селективни инхибитори поглъщане на серотонин (флувоксамин, флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, есциталопрам), селективни инхибитори на обратното поемане на норепинефрин (ребоксетин), селективни стимулатори на обратното поемане на серотонин (тианептин), инхибитори на обратното захващане на норепинефрин инхибитори на приемането на норепинефрин и допамин (бупропион), норадренергични и специфични серотонергични (миртазапин) и серотонинови антагонисти и инхибитори на обратното поемане (нефазодон).

Многобройни проучвания показват, че антидепресантите с двойно действие (селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин), използвани за лечение на депресия, също могат да бъдат ефективни при лечението на хронична болка. Двойно действащите лекарства, като трициклични антидепресанти (амитриптилин, кломипрамин) и венлафаксин, или комбинация от антидепресанти със серотонергични и норадренергични ефекти, са показали, че са по-ефективни от антидепресантите, които действат предимно върху една невротрансмитерна система.

Двойният ефект (серотонергичен и норадренергичен) води до по-изразен ефект при лечението на хронична болка. Както серотонинът, така и норепинефринът участват в контрола на болката чрез низходящи болкови пътища (ANC). Това обяснява ползите от антидепресантите с двойно действие за хронична болка..

Точният механизъм на действие, чрез който антидепресантите предизвикват аналгетични ефекти, остава неизвестен. Антидепресантите с двойно действие обаче имат по-дълготраен аналгетичен ефект от антидепресантите, които засягат само една от моноаминергичните системи..

Трицикличните антилепресанти (амитриптилин) и инхибиторите на обратното захващане на норепинефрин и серотонин (венлафаксин, дулоксетин) показват най-голяма ефикасност при лечението на пациенти с хронична болка и техният аналгетичен ефект, както се смята, не е пряко свързан с техните антидепресантни свойства

Най-голямо предпочитание за лечение на болкови синдроми се дава на амитриптилин. Той обаче има значителен брой противопоказания. Основният механизъм на действие на трицикличните антидепресанти е да блокира повторното поемане на норепинефрин и серотонин, което увеличава количеството им в синаптичната цепнатина и засилва ефекта върху постсинаптичните рецептори.

В допълнение, амитриптилинът е в състояние да блокира натриевите канали на периферните нервни влакна и невронните мембрани, което прави възможно потискането на извънматочната генерация на импулси и намаляването на невроналната възбудимост. Страничният ефект на трицикличните антидепресанти се дължи на блокадата на β-адренергичните, хистаминовите (Н1) и ацетилхолиновите рецептори, което значително ограничава тяхната употреба, особено при пациенти в напреднала възраст.

Те също имат нежелани взаимодействия с опиоидни аналгетици, МАО инхибитори, антикоагуланти, антиаритмици и др.). Доказано е, че амитриптилинът е много ефективен при остри и хронични невропатични болкови синдроми, както и при хронична болка в гърба, фибромиалгия. Ефективната доза на лекарството, използвано за лечение на болка, може да бъде по-ниска от дозата, използвана за лечение на депресия.

Наскоро венлафаксин се използва широко за лечение на синдроми на болката, както свързани с депресия, така и без нея. Венлафаксин в ниски дози инхибира обратното поемане на серотонин и по-високи дози норепинефрин.

Основният аналгетичен механизъм на венлафаксин се дължи на взаимодействието му с ок2- и | 32-адренергичните рецептори. модулираща активността на антиноцицептивната система (зашиващи ядра, периакведуктално сиво вещество, синьо петно). Към днешна дата са натрупани убедителни данни за високата клинична ефикасност на венлафаксин при лечението на различни болкови синдроми..

Клиничните проучвания показват, че венлафаксин е добро лечение за пациенти със синдроми на хронична болка, свързани с голямо депресивно разстройство или генерализирано тревожно разстройство. Това е важно, тъй като повече от 40% от хората с тежко депресивно разстройство имат поне един симптом на болка (главоболие, болки в гърба, болки в ставите, болки в крайниците или стомашно-чревни болки).

Употребата на венлафаксин може да намали както нивото на депресия, така и тежестта на болката. Венлафаксин-XR е показан за големи депресивни, генерализирани тревожни и социални тревожни разстройства в дози, вариращи от 75 до 225 mg / ден. За някои пациенти ниските дози венлафаксин могат да бъдат ефективни. Лечението може да започне с 37,5 mg / ден с постепенно увеличаване на дозата в продължение на 4-7 дни до 75 mg / ден.

Проучванията показват, че аналгетичният ефект на венлафаксин се дължи на механизми, които не са свързани с депресия. Следователно е доказано, че венлафаксин е ефективен при синдроми на болка, несвързани с депресия и тревожност..

Въпреки че индикациите за приложение на венлафаксин при хронична болка все още не са включени в инструкциите за употреба, наличните данни показват, че доза от 75-225 mg / ден е ефективна за повечето синдроми на болката. Данните от рандомизирани, контролирани проучвания показват, че облекчаването на болката настъпва в рамките на 1-2 седмици. след започване на лечението. Някои пациенти се нуждаят от 6 седмично лечение за венлафаксин, за да имат добър аналгетичен ефект..

R.G. Есин, О.Р. Есин, Г. Д. Ахмадеева, Г.В. Салихова

Болка при депресия

Обсъдени са съпътстващите заболявания на хроничната болка и депресия, техните възможни причинно-следствени връзки и общите механизми на патогенезата. Специално внимание е обърнато на стрес-индуцираната хиперактивност на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза и неврокининовата теория за депресията. Представена е клиничната феноменология на хроничната болка, при която депресията е основният фактор, формиращ симптомите, и са разгледани характеристиките на депресивните разстройства при хронична болка. Обсъдени са възможните механизми на аналгетичния ефект на антидепресантите. Представени са класовете антидепресанти, предпочитани за лечение на синдром на хронична болка в практиката на терапевти и невролози. Показани са предимствата на ново поколение антидепресант с двоен ефект от групата на селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин и норепинефрин.

Повечето пациенти с хронична болка страдат едновременно от психопатологични разстройства. Депресивните разстройства се наблюдават най-често при синдроми на хронична болка (CHS). Редица изследователи твърдят, че всяка ИБС е придружена от депресия в една или друга степен. Според много автори представянето на депресивни синдроми при пациенти с хронична болка е много променливо и варира от 10 до 100%. Освен това честотата на голяма депресия е значително по-ниска и при пациенти с хронична болка е 1,5-54%.

Фишбейн Д.А. и др. подчертават, че честотата на депресия при хронична болка зависи от нозологичната форма на ИБС и нейната локализация. Например депресията е значително по-често при фибромиалгия и хронично главоболие от напрежение. Значителната вариабилност в честотата на депресия при хронична болка е свързана с други причини, Това може да се обясни, от една страна, с факта, че се използват различни методи за диагностика на депресивни състояния - от психиатричен клиничен преглед до използването на определени рейтингови скали, и от друга, с разлики в диагностичните критерии, които разграничават хроничната болка. Според повечето автори депресията е по-често следствие от хронична болка и отговор на увреждане при пациентите, а не причина за ИБС..

Разбираема е честата комбинация от хронична болка с депресия. Дългосрочната ИБС поражда негативни емоции, нарушава съня, значително ограничава възможностите на пациента, намалява качеството на живота му и съответно може да причини образуването на депресивни разстройства. Развитието на депресия при хронична болка се проявява по-често при пациенти, които са предразположени към развитие на депресивни разстройства или имат анамнеза за депресивни епизоди. Депресията, присъединяваща се към болка, влошава толерантността към болката, изостря я и допринася за нейната хронификация.

Медикаментозната терапия може също да допринесе за депресия при синдроми на болката. По този начин, продължителната употреба на лекарства с аналгетичен ефект, по-специално на нестероидни противовъзпалителни лекарства, може да доведе до формиране на депресивни симптоми..

Възможни са и противоположни причинно-следствени връзки, при които депресията е основната причина за болката. Това се наблюдава при соматизирана депресия, при която болката може да служи като клинична „маска“ на депресията. Според А. Б. Смулевич постоянните идиопатични алгии са една от най-често срещаните „маски” на депресията в общата медицинска практика. И накрая, болката и депресията може да имат независим произход. Във всеки от тези случаи съпътстващите болка и депресия винаги се изострят, образувайки типичен порочен кръг от болка-депресия-болка-депресия.

Патогенетични аспекти на депресията и хроничната болка

За да се обясни толкова честата комбинация от депресия и ИБС, трябва да се обърнем към техните патогенетични механизми, в които има много общи връзки. Основната роля в патогенезата на депресията се играе от дефицита на норепинефрин и серотонин. Повечето норадренергични неврони са локализирани в областта на мозъчния ствол - в синьото петно. Норадренергичните пътища са широко представени в мозъка и участват във формирането на много функции. Проекциите в префронталната кора модулират настроението и вниманието; в лимбичната област - психомоторна активност и умора. Повечето серотонергични неврони са локализирани в ядрата на мозъчния шев. Серотонергичните проекции във фронталната кора регулират настроението. Проекциите в базалните ганглии участват в контрола на движенията, формирането на обсесивно-компулсивно поведение. Проекциите в лимбичната система формират безпокойство и паника, в хипоталамуса - те регулират апетита и хранителното поведение, в центровете за сън на мозъчния ствол - бавен вълнен сън. Низходящите норадренергични и серотонинергични пътища са част от антиноцицептивните (аналгетични) системи и участват активно в контрола на болката. Недостатъчността на низходящите аналгетични системи е един от механизмите за образуване на хронична болка.

Моноаминните системи са в постоянно състояние на взаимно влияние. Например, норадренергичните пътища могат както да активират, така и да инхибират освобождаването на серотонин. Както се оказа, норадренергичните пътища на багажника от синьото петно ​​до серотонинергичните неврони на конците (аксонодендритно взаимодействие) активират освобождаването на серотонин и норадренергичните пътища към мозъчната кора, взаимодействайки с крайните краища на серотонергичните аксони (аксоаксонално взаимодействие), а напротив, инхибират освобождаването на.

Въз основа на концепциите за функциите на моноамините е формулирана „класическата“ моноаминна теория за депресията, според която основната роля в патогенезата на депресията се играе от намаляване на нивото на моноамините в синаптичната цепнатина (главно серотонин и норепинефрин). По-късно се появяват две модификации на моноаминовата теория на патогенезата на депресията - „рецептор“ и „ген“. Теорията за моноамините „рецептор“ се фокусира върху състоянието на рецепторите на постсинаптичната мембрана. Доказано е, че поради липсата на моноамини в синаптичната цепнатина настъпва увеличаване на броя и сенсибилизация на постсинаптичните мембранни рецептори..

„Генната“ теория за депресията предполага, че вътреклетъчните промени, които започват в резултат на нарушено взаимодействие на моноамини с рецептори на постсинаптичната мембрана, играят съществена роля в нейната патогенеза. На първо място, те се състоят в промяна на цяла каскада от вътреклетъчни химични процеси и нарушаване на работата на критични гени, от които зависи неврорегулаторната активност на невротрофните фактори и съответно нормалното функциониране на невроните. Най-значимата роля играе намаляването на синтеза на мозъчния невротрофичен фактор, което допринася за ускоряване на процесите на апоптоза..

Напоследък концепцията за невронална пластичност на мозъчните структури се използва широко за обсъждане на патогенезата на депресията. Тази хипотеза се основава на многобройни невроизобразителни проучвания, показващи структурни и функционални промени в мозъка по време на депресия (намален обем, намален кръвен поток и метаболизъм на глюкозата), които се проявяват главно в префронталната кора, амигдалата и хипокампуса. Нарушенията на невроналната пластичност при депресия са свързани главно със стрес-индуцирана хиперреактивност на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната (HPA) и хипоталамо-хипофизарно-щитовидната системи.

Продължителната хиперреактивност на HPA с постоянна хиперактивност на кортикотропин-освобождаващ фактор, адренокортикотропен хормон и кортизол води до: намаляване на синтеза на мозъчен невротрофичен фактор; промени в метаболизма на фосфолипидите, веществото Р и други неврокинини. Чувствителността на глутаматните NMDA (N-метил-D-аспартат) и AMPA (а-амино-3-хидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионова киселина) рецептори също се променя с увеличаване на цитотоксичния ефект на глутамат върху невроните, калциевата хомеостаза се нарушава, транспортът се инхибира глюкоза и увеличава производството на свободни радикали. Предполага се, че при депресия именно тези механизми са отговорни за атрофичните промени в редица мозъчни структури и най-вече в хипокампуса..

Според Stahl S. промените в амигдалата и хипокампуса играят решаваща роля за постоянството на симптомите на депресия, тревожност и хронична болка [11]. Трябва да се подчертае значителната роля на хроничния стрес с дългосрочна хиперактивност на HPA при формирането както на депресия, така и на хронична болка. Освен това хроничната болка сама по себе си е причина за хроничен стрес..

В момента все повече внимание се обръща на неврокининовата теория за депресията. Смята се, че основната роля в патогенезата на депресията се играе от нарушен метаболизъм на веществото Р и повишена активност на неврокинин-1 рецепторите в амигдалата. В същото време тяхната роля в образуването на хронична болка е очевидна..

Симптомите на депресия при хронична болка може да са очевидни, но ИБС най-често е „маска“ на депресията; самата депресивна симптоматика се появява в нетипична форма и се крие зад преобладаващата болка в клиничната картина. Тези клинични характеристики на депресията при ИБС усложняват разпознаването на депресията. Соматизираните депресии най-често се срещат в общата соматична практика. Клиничните им прояви са разнообразни. Обща характеристика на соматизираната депресия е наличието в тяхната структура на множество болезнени соматични симптоми, заедно с разстройства на настроението. В този случай на преден план излизат соматични симптоми, които се припокриват в тежестта на афективните депресивни разстройства. Доминирането на вегетативните и соматичните симптоми в клиничната картина затруднява много диагностицирането, особено след като характерните депресивни симптоми са слабо изразени, изтрити или напълно липсват.

Соматовегетативните симптоми на маскирана депресия могат да идват от почти всички телесни системи, проявяващи се с неправилен сърдечен ритъм, сухота в устата, задух, киселини, гадене, запек, прекомерно изпотяване, световъртеж, припадък, аменорея или други менструални нарушения, намалено либидо, лош сън (главно с ранни сутрешни събуждания), промени в апетита и загуба на тегло, астения, болка.

HBS като „маска“ на депресия може да се наблюдава във всяка част на тялото (в главата, шията, сърцето, гърба, ставите, корема, лицето). В зависимост от локализацията на болката и естеството на съпътстващите вегетативни симптоми, пациентът е в полезрението на невролог, кардиолог, гастроентеролог, ревматолог и др. Патологичните симптоми първоначално се възприемат като прояви на соматично заболяване, което води до многобройни диагностични прегледи, които не потвърждават соматични или неврологични заболявания.

Лекарят изпитва най-големи трудности, когато се сблъсква с хроничната продължителна природа на соматизираните депресии, с т.нар. дистимия. Дистимията е хронична невротична плитка депресия, продължаваща поне две години. Именно с дистимия в клиничната картина често на преден план излиза ИБС с различна локализация.

Хроничната болка, при която депресията е основният фактор, формиращ симптомите, има следните характеристики:

1. Клиничната феноменология на ИБС не се вписва в нито едно от известните соматични или неврологични заболявания. Многобройни диагностични проучвания не разкриват текущо органично заболяване, което би могло да обясни синдрома на болката.
2. Важна характеристика на болката е нейната продължителност. Международната асоциация за болка предполага, че болката, която продължава след нормалния период на заздравяване и продължава поне 3 месеца, се счита за хронична. В съответствие с критериите DSM-IY („Диагностично и статистическо ръководство за психични разстройства“, 4-то издание) се предлага да се увеличи периодът на ИБС до 6 месеца. Присвояването на синдрома на болката към хроничен се решава индивидуално въз основа на предишната клинична картина и клиничната феноменология на самия синдром на болката..
3. Хроничната болка може да бъде постоянна или рецидивираща. Ако болката е непостоянна и се появява само от време на време, тя може да бъде класифицирана като хронична в случаите, когато болни епизоди се наблюдават поне 15 дни в месеца.
4. Хроничната болка, свързана с депресия, се характеризира със сенестопатично оцветяване - парене, настръхване, усещане за студ, „пълзене и разбъркване под кожата“.
5. HBS обикновено имат повече от една локализация. Така че, при пациент с хронично главоболие може да се открие както предменструална, така и периодична болка в долната част на гърба..
6. Болката, която е „маска“ на депресията, често променя своето местоположение и характер, мигрира из цялото тяло.
7. Поведението на пациентите с психогенна болка има своите специфики, което се определя преди всичко от вътрешната картина на заболяването и убеждението на пациента, че има органично соматично или неврологично заболяване.
8. При пациенти с психогенна болка, т.нар. анамнеза за болка (епизоди на болка в различни части на тялото в миналото). Често тези пациенти са имали близки роднини с продължителна болка.

След идентифициране на характеристиките на ИБС, което позволява на човек да подозира психогенната природа на болката, трябва да се анализира психическото състояние на пациента. При ИБС могат да се появят типични признаци на депресия под формата на очевидно понижено настроение, апатия, меланхолия, вина, загуба на предишни интереси и възможност да се наслаждаваме, песимистична оценка за себе си, бъдещето и света около нас и мисли за самоубийство. В същото време е характерно, че пациентите смятат, че синдромите на болката са единствената причина за тяхното афективно депресивно състояние и никога не виждат обратна причинно-следствена връзка. Въпреки това, много по-често при ИБС, както беше отбелязано по-горе, има латентна, соматизирана депресия.

Следните клинични симптоми помагат да се идентифицира:

• повишена раздразнителност;
• постоянна умора, повишена умора, липса на енергия;
• трудности при вземане на решения;
• намалена производителност;
• нарушения на съня под формата на ранни сутрешни събуждания;
• намален апетит и телесно тегло; влошаване на благосъстоянието сутрин и известно подобрение вечер.

При ИБС депресивните разстройства често се съчетават със синдроми на тревожност..

По този начин, за да се счита ИБС като проява на соматизирана депресия, трябва да се имат предвид следните критерии:

• липса на органично заболяване, което може да обясни хроничната болка;
• спецификата на самия синдром на болката, показваща неговата психогенна природа;
• наличието на клинични признаци на депресивно състояние.

Някои клинични форми на ИБС не могат да се считат за проява на латентна депресия, тъй като тяхната патогенеза е по-сложна. Депресията обаче играе специална роля в техния произход. Те включват хронично ежедневно главоболие (хронична мигрена, хронично главоболие от напрежение) и фибромиалгия. Хроничните ежедневни главоболия засягат 4-5% от населението. Понятието хронично ежедневно главоболие се използва като събирателен термин, съчетаващ всяка форма на първично главоболие, което продължава повече от 4 часа на ден и се среща по-често от 15 пъти месечно. Те са представени главно от хронична мигрена и хронично главоболие от напрежение. Асоциираната депресия играе основна роля в трансформацията на мигрена и епизодично главоболие от напрежение в хронични форми..

При фибромиалгия болката е постоянна и монотонна, с умерена интензивност, придружена от скованост на мускулите - главно сутрин. Депресията е почти задължителен симптом на фибромиалгия и играе водеща роля при формирането на клинични симптоми..

Болката в долната част на гърба е една от най-честите причини за увреждане при хора в трудоспособна възраст. При 10-15% от пациентите острата болка в гърба се трансформира в хронична. ИБС в долната част на гърба се формира с участието на комплекс от физиологични, психологически и психосоциални фактори. Депресията играе специална роля в хронифицирането на болката. Наличието на депресивни разстройства увеличава риска от развитие на хронична мускулно-скелетна болка. Според Sullivan M. et al., Честотата на голяма депресия при пациенти с хронична болка в долната част на гърба е 3-4 пъти по-висока, отколкото при общата популация. При пациенти с хронична болка и депресия болката е по-интензивна. Такива пациенти са по-склонни да използват пасивни стратегии за справяне с болката, имат по-ниско самочувствие и по-значително намаляване на качеството на живот..

Лечение на синдром на хронична болка

Лечението на ИБС, дори ако няма очевидни признаци на депресивно състояние, задължително трябва да включва антидепресанти. Ефективността на използването на последния при ИБС е 75%. Високата клинична ефикасност на антидепресантите още веднъж потвърждава патогенетичната обща чест на хроничната болка и депресията. Аналгетичният ефект на антидепресантите се проявява по-бързо от клиничните ефекти на антидепресанта и анти-тревожността. Следователно, техният аналгетичен ефект се постига не само чрез намаляване на депресивните и тревожните симптоми. Антидепресантите реализират собствения си аналгетичен ефект чрез способността да потенцират действието както на екзогенни, така и на ендогенни аналгетични вещества - главно опиоидни пептиди. Увеличение на прага на болката след прием на антидепресанти се получава в резултат на активирането на норадренергични и серотонинергични низходящи антиноцицептивни системи. Получени са данни за нормализиране на метаболизма на веществото Р и активността на неврокинин-1 рецепторите под въздействието на антидепресанти.

Най-подходящите антидепресанти за лечение на ИБС в практиката на невролог и терапевт са антидепресантите от групата на селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRI) и антидепресанти от трето поколение с двойно действие - инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (SSRIs). Трицикличните антидепресанти (TCA) имат значителен аналгетичен и антидепресивен ефект, но използването им от невролози и терапевти, особено в амбулаторната практика, е ограничено поради широк спектър от сериозни странични ефекти и значителни лекарствени взаимодействия.

SNRI включват венлафаксин, милнаципран и дулоксетин. Тези лекарства имат две важни характеристики. По отношение на терапевтичната ефикасност те не отстъпват на TCAs, а незначителността на страничните ефекти е сравнима със SSRIs. Лекарствата имат широк спектър от клинична ефикасност; по-специално, тяхното използване е високо ефективно за лечение на депресия в комбинация с тревожност, ИБС, невропатична болка.

Дулоксетин има най-широката доказателствена база за клиничната ефикасност на лечението на ИБС, свързана с депресия, както и невропатична болка от SNRI лекарства. По този начин, ефективността на дулоксетин (Simbalta) за лечение на генерализирани синдроми на болка, хронична болка в долната част на гърба и синдроми на болка при диабетна невропатия е показана в плацебо-контролирани проучвания..

Ефективността на дулоксетин (Simbalta) при 25 пациенти с хронично главоболие от напрежение е изследвана от О. В. Воробьева. и Akarachkova E.S. След 8 седмична терапия в доза от 60 mg / ден, 15 (60%) пациенти престават да изпитват главоболие. При 10 (40%) пациенти интензивността на главоболието намалява повече от 2 пъти и необходимостта от прием на аналгетици изчезва. Заедно с това нивата на депресия и реактивна тревожност значително намаляват, а качеството на живот се повишава..

Филатова Е.Г. и Артеменко А.Р. [1] проведе проучване на клиничната ефикасност на дулоксетин в доза 60 mg / ден в продължение на 8 седмици при 23 пациенти с хронично ежедневно главоболие. Едната група включва 18 (78,3%) пациенти с хронична мигрена, а другата - 5 (21,7%) хора с хронично главоболие от напрежение. Приложението на дулоксетин води до значително намаляване на броя на дните с главоболие на месец, намаляване на интензивността на главоболието както на фона, така и по време на атака, както и до намаляване на броя на лекарствата, използвани за облекчаване на главоболието. В същото време се наблюдава значително намаляване на нивата на тревожност и облекчаване на нарушенията на съня.

Соловьова А.Д. и др. изследва 33 пациенти с хронична психогенна кардиалгия, лекувани с дулоксетин в доза от 60 mg / ден в продължение на 8 седмици. Проучването разкрива значително намаляване на честотата и интензивността на синдрома на болката, увеличаване на прага на ноцицептивния рефлекс, намаляване на тежестта на тревожно-депресивните разстройства и повишаване на качеството на живот на пациентите..

Заедно с Леонова А.Р. и Каверина I. Проведохме проучване на клиничната ефикасност на дулоксетин при 30 пациенти с хронична болка в долната част на гърба. Монотерапията с дулоксетин в доза от 60 mg / ден се провежда в продължение на 6 седмици. Получени са доказателства за клиничната ефикасност на лекарството не само по отношение на намаляване на нивата на депресия и тревожност, но и по отношение на намаляване на интензивността на болката. Нивото на болката значително намалява при 27 (90%) пациенти. В същото време при 3 (10%) души синдромът на болката е напълно спрян, а при 17 (55%) е постигнато значително подобрение. Намаляването на интензивността на болката се отразява в положителната динамика на данните от визуалната аналогова скала и въпросника за болка на McGill, придружен от изчезването на анталгични пози и техники, намаляване на мускулното напрежение и болка при палпация и намаляване на възприемането на болката (според данните от алгометрията). Облекчението на ИБС беше придружено от значително подобрение на емоционалния статус, повишаване на качеството на съня и живота..

Във всички цитирани проучвания страничните ефекти на дулоксетин, проявяващи се главно под формата на гадене и сънливост през деня, не са изразени значително, преминават в края на първата седмица от терапията и не изискват нито корекция на дозата, нито спиране на лекарството..

По този начин хроничната болка и депресията са силно коморбидни състояния. Тяхната причинно-следствена връзка не винаги е възможно да се идентифицира. Хроничната болка и депресията имат общи патогенетични механизми, което обяснява честата им комбинация. Освен това те винаги утежняват клиничните прояви един на друг, образувайки порочен кръг. При лечението на ИБС, дори ако не се открият очевидните клинични симптоми на депресивно състояние, е необходимо да се използват антидепресанти, които имат свой собствен аналгетичен ефект, а също така намаляват синдрома на болката, намалявайки тревожно-депресивните разстройства. Предпочитаните лекарства от трето поколение с двойно действие от групата на SNRI. Дулоксетин има най-широката доказателствена база. Необходимо е обаче да продължат проучванията за неговата клинична ефикасност при ИБС с различна нозологична принадлежност и локализация..