Как да се отървем от депресията

Едно от психичните разстройства, което влошава качеството на живот на пациентите с епилепсия, е депресията. Опитите за самоубийство в групата пациенти с епилепсия и депресия се случват 4-5 пъти по-често, отколкото в общата популация. Препоръките за използване на психотропни лекарства, които се използват при лечението на пациенти с епилепсия, като правило се разработват въз основа на проучвания на пациенти без епилепсия..

Ефектът на антидепресантите върху вероятността от припадъци зависи от дозата. Антиконвулсантният ефект се наблюдава при ниски дози, с увеличаване на дозата ефектът става обратен. В повечето случаи, когато антидепресантите причиняват гърчове, те се приемат в свръхвисоки дози или е имало предозиране.

Антидепресантите от първо поколение, особено TCA, могат да причинят гърчове при хора без епилепсия. Амоксапин, бупропион, кломипрамин, мапротилин могат да причинят конвулсии дори в терапевтична доза. Имипрамин във високи дози увеличава вероятността от гърчове. Има доказателства, че SSRI намаляват честотата на пристъпите при 27,5% от пациентите - от> 1 път на месец до

По време на клинични изпитвания на някои TCAs, SSRIs и SSRIs беше отбелязано, че пациентите с депресия, които са приемали тези лекарства, са имали по-малко гърчове от тези, които са приемали плацебо. Това вероятно се дължи на факта, че гърчовете са проява на психично заболяване, което е било лекувано с антидепресанти..

Има три причини за появата на депресия при епилепсия. Първо: невробиологични фактори. Второ: депресогенните свойства на антиконвулсантите като тиагабин, вигабатрин, топирамат, фенобарбитал. Трето: неадаптивни стратегии, използвани от епилептичния пациент, социална дискриминация и стигма.

Невропластичността на хипокампуса се счита за важна характеристика на придобитата епилепсия и може да бъде механизмът, чрез който антидепресантите влияят върху хода на заболяването. Хиперактивността на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза е една от най-устойчивите характеристики при пациенти с депресия. Доказано е, че тази система е дисфункционална при епилепсия. Оста на хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза - това може да е мястото, където антидепресантите увеличават вероятността от гърчове.

Много е писано за моноаминовите аномалии, залегнали както в депресията, така и в епилепсията. Съвременните антидепресанти са насочени към моноаминергично предаване, вероятно тази система медиира ефекта на антидепресантите върху риска от гърчове.

Комбинацията от антиепилептични лекарства и антидепресанти има два от най-важните странични ефекти: наддаване на тегло и сексуална дисфункция.

Когато избирате антидепресант, помислете за:

  1. характеристики на депресивен епизод
  2. терапевтичен профил на лекарството при лечение на депресивни и тревожни разстройства
  3. възможни фармакодинамични и фармакокинетични взаимодействия с антиепилептични лекарства
  4. възможни странични ефекти на SSRI, които могат да влошат състоянието на епилептичен пациент

Антидепресанти за епилепсия

НаркотикДоза (mg)Взаимодействие с антиконвулсантиРиск от припадъци
SSRIТерапевтична дозаНамалява нивото на някои SSRI: карбамазепин, фенитоинНиско / без въздействие
SSRIТерапевтична дозаНамалява нивата на дулоксетин: карбамазепинНиско / без въздействие
Миртазапин15-45Подобрява седацията: топирамат

Ускорете метаболизма: карбамазепин, фенитоин

Ниско / без въздействие
Ребоксетин4-12Намалява нивата на: карбамазепин, фенитоин, фенобарбиталНиско / без въздействие
Имипрамин30-300Намалява нивата на: карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, топираматСреден (0,1-0,9%)
Бупропион150-300Повишава метаболизма: карбамазепин.

Забавя метаболизма: валпроева киселина.

Средна височина
Амоксапин200-600Ускорява метаболизма: карбамазепин.

Подобрява седацията: топирамат.

Висок
Кломипрамин10-225Намалява нивата на: карбамазепин, фенитоин, топирамат.Висок
Мапротилин25-150Подобряват седацията: фенобарбитал, топирамат.

Намалява нивата на: карбамазепин.

Висок

Лекарства по избор при лечението на депресия при пациенти с епилепсия: SSRIs и SSRIs. В терапевтична доза всички антидепресанти са безопасни за епилепсия, с изключение на четири лекарства:

  • амоксапин
  • бупропион
  • кломипрамин
  • мапротилин

Припадъците при прием на антидепресанти са най-вероятно причинени от много висока доза или бавен метаболизъм, което увеличава кръвните нива на веществото.

База данни за невропсихофармакологията

Автор на превода: Филипов Д.С..

Източник: Górska N, et al. Антидепресанти при епилепсия. Neurol Neurochir Pol (2018)

Купи онлайн

Сайт на издателство "Медийна сфера"
съдържа материали, предназначени изключително за здравни специалисти.
Затваряйки това съобщение, вие потвърждавате, че сте сертифицирани
медицински специалист или студент в медицинско образователно заведение.

коронавирус

Професионалната чат стая за анестезиолози-реаниматори в Москва осигурява достъп до жива и непрекъснато актуализирана библиотека от материали, свързани с COVID-19. Библиотеката се актуализира ежедневно от усилията на международната общност на лекарите, работещи в момента в епидемични зони, и включва работни материали за подпомагане на пациентите и организиране на работата на болниците.

Материалите се избират от лекари и се превеждат от преводачи доброволци:

Епилепсия и депресия

Епилепсия и депресия

Епилепсията, дори ако е успешно контролирана с антиконвулсанти, е тежко бреме за пациента и близките му. Той е свързан с ограничена активност, социална дезадаптация, неврологични и психиатрични разстройства. И едно от най-често срещаните заболявания, свързани с епилепсията, е депресията. Колко често се случва, как да го разпознаем навреме и как да го лекуваме?

Признаци на депресивно разстройство

Според статистиката честотата на депресия сред страдащите от епилептични припадъци варира от 15-50% 1. Вероятността за нейното развитие зависи от отделни фактори, като социално-икономически условия, наследствено предразположение и други. Като цяло рискът от развитие на депресивни разстройства при пациенти с епилепсия се удвоява в сравнение с общата популация1.

Депресията е доста коварна болест. Както самите пациенти, така и техните близки често приписват симптомите й на лошо настроение, темперамент или неблагоприятни житейски обстоятелства. В същото време разстройството без навременна терапия не само значително намалява качеството на живот, но може да има и сериозни последици, включително суицидни тенденции. Статистиката потвърждава, че сред хората с епилептични припадъци честотата на опитите за самоубийство е по-висока, отколкото сред общата популация1.

Признаците на депресивно разстройство включват:

  • Депресивно настроение
  • Безсъние, често придружено от ранно събуждане, на 2-4 часа, след което човекът не може да заспи
  • Загуба на интерес към живота (анхедония)
  • Чувство за вина, себе-незначителност
  • Умора, липса на енергия
  • Затруднено концентриране
  • Намален апетит, загуба на тегло
  • Вълнение, понякога агресия
  • Инхибиране на движенията, затруднена концентрация, вземане на решения
  • Самоубийствени мисли, планове или опит за самоубийство.

Ако тези прояви продължават повече от две седмици, те могат да показват развитие на клинична депресия1.

Причини за депресия

Обикновено депресивните разстройства са свързани с комплекс от предразполагащи фактори. Тяхното развитие сред пациентите с епилепсия се улеснява от реални социални проблеми, свързани с основното заболяване и неговия контрол. Депресията може да бъде причинена от дисбаланс на някои биологично активни вещества в мозъка - невротрансмитери 2, главно серотонин и допамин.

Също така е важно да се разбере, че определени области на мозъка са свързани с чувства и поведение. Ако някакви промени засягат тези области, е много вероятно да настъпят промени в поведението. Някои проучвания показват, че при епилептични припадъци определено местоположение на мозъчната лезия и видът на припадъците могат да бъдат свързани с депресивни разстройства 2. По този начин те най-често се появяват, когато се развият припадъци, когато са засегнати темпоралните и фронталните дялове на мозъка 2.

Друг фактор, който може да повлияе на риска от развитие на депресия, е приемането на антиконвулсанти. Някои лекарства от тази група увеличават вероятността от психични разстройства 2.

И накрая, някои хора имат генетично обусловена склонност към депресивни епизоди. Например тези, чиито родители имат тежко депресивно разстройство или алкохолизъм, са значително по-склонни да ги развият. 2. Семейната анамнеза за психични заболявания е утежняващ фактор и значително увеличава вероятността от развитие на разстройството, особено когато приемат антиконвулсанти 2.

Как да се лекува?

Когато се появят признаци на депресивно разстройство, е важно да се информира лекуващият лекар, който ще оптимизира режима на терапия с епилепсия и евентуално ще въведе нови лекарства в него..

Лечението е сложно и има няколко цели едновременно:

Подобряване на контрола върху припадъчната дейност. Постигане на пълна и стабилна свобода от гърчове чрез избор на най-ефективния антиепилептичен режим или, ако е необходимо, хирургично лечение.

Подобряване на поносимостта на антиепилептичните лекарства. Съобщава се, че депресията е един от често срещаните странични ефекти на някои антиепилептични лекарства. Според FDA (Американската администрация по храните и лекарствата) употребата на редица антиконвулсанти може да бъде свързана с появата на мисли за самоубийство 2. Лекарят трябва да коригира режима на лечение за епилепсия, като изключи лекарствата, които увеличават риска от развитие на депресивни разстройства.

Предписване на антидепресанти: селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин, селективни инхибитори на обратното захващане на норепинефрин. Понякога се предписват лекарства от други групи, например трициклични антидепресанти, МАО инхибитори, но те рядко се използват за лечение на пациенти с епилептични припадъци. Антидепресантите са включени в схемата на лечение, като се има предвид тяхното свойство да влизат в лекарствени взаимодействия.

Използване на психотерапия. Доказано е, че включването на психотерапия в лечението на депресия осигурява по-добри резултати 1. Психотерапевтичните сесии помагат за предотвратяване на големи депресивни епизоди и суицидни тенденции при пациенти с епилепсия. Някои данни сочат, че психотерапията подобрява ефективността на антиконвулсивното лечение.

Депресия и епилепсия: две страни на една и съща монета

S.G. Бърд, Ф. К. Рийдър, О. Л. Бадалян, Г.Г. Авакян, А.С. Чуканова
rgmu

Понастоящем целта на лекар, лекуващ пациент с епилепсия, е не само да предотврати гърчове, но и да помогне на пациента да оптимизира качеството си на живот. Междувременно качеството на живот на пациент с епилепсия се влияе не само от наличието или отсъствието на лекарствена ремисия, но и от неговата психосоциална адаптация към неговото заболяване и свързаните с това ограничения в ежедневието, както и от наличието или отсъствието на афективни разстройства..

Връзката между депресията и епилепсията е известна на лекарите от древността. В съчиненията на Хипократ 400 години пр. Н. Е. Се казва, че „меланхолиците обикновено стават епилептици, а епилептиците меланхолици; всичко зависи от това в каква посока е болестта: въздействието върху тялото води до епилепсия, въздействието върху ума причинява меланхолия ".

Преобладаващото по-рано отношение на лекарите към пациенти с епилепсия като лица с психиатрична патология е заменено с убеждението, че афективните разстройства, характерни за пациенти с епилепсия (депресия, състояния на тревожност), се дължат преди всичко на тежестта на живота с хронично инвалидизиращо неврологично разстройство. Всъщност стигматизацията прави изключително трудно намирането на работа за пациенти с епилепсия, а работещите пациенти се оказват напълно зависими от администрацията, изложени на постоянната заплаха от незаконно уволнение, принудени да скрият диагнозата си от своя работодател [1]. Затова разработването на специализирани програми за социална защита, активна адаптация и информираност както на пациентите, така и на потенциалните работодатели е най-спешното днес. За съжаление, точно поради заклеймяването на пациентите с епилепсия, както и поради убеждението както на лекарите, така и на самите пациенти в „естествеността“ на депресията за пациенти с епилепсия, около 2/3 от пациентите с депресия не получават адекватни грижи, включително антидепресантно лечение [15 ].

Последните проучвания показват, че както депресията, така и епилепсията могат да бъдат причинени от едни и същи причини. В момента са идентифицирани редица патогенетични механизми, общи за епилепсията и депресията [12]:

  • нарушение на метаболизма на редица невротрансмитери в централната нервна система, особено серотонин (5-хидрокситриптамин, 5-НТ), норепинефрин, допамин, GABA и глутамат;
  • структурни промени, представени от атрофия на темпоралните и фронталните области (идентифицирани чрез високоточна ЯМР и обемни измервания), както и промени в амигдалата, хипокампуса, енториалната кора, страничната темпорална кора, както и в префронталната, орбитофронталната и медиално-фронталната кора и в по-малка степен, в таламуса и базалните ганглии;
  • функционални нарушения (идентифицирани чрез PET и SPECT) в темпоралния и фронталния лоб, състоящи се в намаляване на свързването с 5-НТ рецептори в медиалните структури, ядрото на шева, таламуса и цингуларната извивка;
  • дисфункция на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната система.

    Освен това не само наличието на епилепсия увеличава риска от развитие на депресия, но наличието на депресия и мисли за самоубийство при пациент са рискови фактори за развитието на непровокирани гърчове и епилепсия при него в бъдеще. Доказано е, че рискът от развитие на епилепсия при пациент с депресия е 4-7 пъти по-висок, отколкото при популацията, а анамнезата за опити за самоубийство увеличава риска от развитие на епилепсия с 5 пъти [12]. Следователно наличните доказателства подкрепят съществуването на общи биологични механизми за развитие на депресия и епилепсия [18]. Ако е така, може ли депресията на пациента да влоши прогнозата за хода на епилепсията? Очевидно това наистина е възможно. В проучване върху 890 пациенти, публикувано от Mohanraj и Brodie, е показано, че при пациенти с психиатрични разстройства шансовете за постигане на ремисия на лекарството са намалени 3 пъти (средният период на проследяване за пациентите е 79 месеца). Историята на депресия на пациента също влияе върху прогнозата на пациентите с епилепсия, подложени на операция [12].

    Депресията е най-често срещаното психопатологично разстройство при епилепсия и има значително влияние върху заболеваемостта и смъртността. Разпространението на депресията варира от 20 до 55% при пациенти с лошо контролирани гърчове, което е значително по-високо, отколкото в общата популация (2-4%). Междувременно при пациенти с лекарствена ремисия този показател варира от 3 до 9% [5, 13].

    Проведени са редица проучвания за идентифициране на рискови фактори за депресия при пациенти с епилепсия. Доказано е, че развитието на депресия е най-характерно за пациенти със симптоматична фокална епилепсия, чести (повече от 1 път на месец) гърчове и приемащи 2-3 антиепилептични лекарства [13]. Голям брой проучвания демонстрират, че частичните припадъци, особено сложните частични припадъци при епилепсия на темпоралния лоб, са рисков фактор за развитието на депресия и тревожност. При проучвания на връзката между риска от развитие на депресия и латерализация на епилептогенния фокус са получени противоречиви данни, но повечето учени сега се съгласяват, че депресията е по-характерна за пациенти с ляв фокус [14]. Може би това се дължи главно на факта, че пациентите с ляв фокус са склонни да бъдат по-критични към състоянието си, докато пациентите с дясно нараняване са склонни да подценяват или отричат ​​негативните аспекти на поведението си..

    Редица учени са получили данни, показващи намаляване на честотата на гърчовете при пациенти преди появата на депресия [14]. Мендес и сътр. установи, че пациентите с епилепсия, свързана с депресия, са имали по-малко генерализирани припадъци, отколкото пациенти без разстройства на настроението. Авторите предполагат, че нереактивната депресия може да е следствие от потискане на генерализирането на епилептичната активност от епилептогенен фокус [5].

    Интересен факт е, че в различни проучвания са получени противоречиви данни по отношение на по-високата честота на депресия при мъже и жени с епилепсия [13]. Може би в нашата страна данните, получени от служителите на Томския изследователски институт за психично здраве за по-голямото удовлетворение на жените с епилепсия от тяхното положение в обществото, работата, децата и други параметри, които определят качеството на живот в сравнение с мъжете, са по-основателни [1]. Това може да се обясни с факта, че докато в Руската федерация традиционно жената има по-малко изисквания за осигуряване на материалното благосъстояние на семейството, докато проблемите с получаването на качествено образование и заетост са един от основните социални проблеми за пациентите с епилепсия не само у нас, но и за в чужбина. Повечето чуждестранни проучвания също подчертават високата честота на депресия при мъжете с епилепсия, което е особено интересно, като се има предвид фактът, че това да бъдеш жена е несъмнен рисков фактор за развитие на депресия сред общата популация [13].

    Постоянният страх от развитие на атака, безпокойството (психологически дистрес) стават постоянни спътници на хората с епилепсия. Хората с епилепсия се страхуват от гърчове и непрекъснато очакват появата им и не е необичайно пациентът да се чувства уверен, че няма да развие гърч дори след постигане на ремисия на лекарството. Те се страхуват да не бъдат уволнени (и не без основание!) Или изоставени от партньорите си. Много лекари са запознати със ситуацията, когато пациентът не иска да се опита да отмени антиконвулсанти, дори ако е имало ремисия на наркотици в продължение на много години и преки индикации за отнемане на лекарството, страхувайки се от връщане на припадъците.

    Страховете на пациентите с епилепсия са свързани със страха от смърт или нараняване по време на атака, ограбване или безпомощност на улицата, по време на атака и изправяне пред прояви на нетърпимост от другите. Това често води до факта, че много пациенти не излизат от къщи в продължение на седмици и се примиряват със състоянието си, губейки вяра в лечението и възможността да подобрят състоянието си. Естествено, това създава трудности в социалната рехабилитация на такъв пациент, затруднява обучението и намирането на работа. В същото време, често пациентите, дори и с чести гърчове, отказват да променят режима на лечение, страхувайки се от влошаване на ситуацията и страничните ефекти на новите антиепилептични лекарства. Работата с такива пациенти изисква изключителна способност на психолога от лекаря и в някои ситуации е необходимо да се консултирате с психиатър. Освен това задачата на лекаря е да провежда разговори (училища) с роднините на пациента, насочени към създаване на правилната атмосфера в семейството, повлияваща положително психологическото състояние на пациента с епилепсия. Трябва да се подчертае, че грижите и вниманието към пациента от страна на близките не трябва да се развиват в свръхпротективност, но в същото време е неприемливо да се насърчава безразличието на пациента към здравето му..

    Депресията при пациенти с епилепсия често може да се прояви със симптоми, които могат да се интерпретират като странични ефекти на антиепилептичните лекарства и като прояви на епилепсия per se [5]. Такива заблуждаващи оплаквания могат да включват: проблеми със съня, промени в апетита, намалено либидо, инхибиране или свръхстимулация, затруднена концентрация и нарушено поведение.

    Класическите симптоми на депресия са редки при пациенти с епилепсия. Според проучване на Mendez et al., В 50% от случаите при пациенти с епилепсия депресията се проявява нетипично [5]. Blumer et al. описано плеоморфно афективно разстройство при епилепсия, характеризиращо се с 8 ключови симптома като: лабилни депресивни симптоми (депресивно поведение, астения, безсъние, болка), лабилни афективни симптоми (страх, безпокойство) и предполагаемо "специфични" симптоми (раздразнителност, еуфорично настроение) [ пет]. Kanner et al. предпочита термина "дистимия-подобно разстройство при епилепсия" и показва наличието на това разстройство при 70% от пациентите с епилепсия, нуждаещи се от лечение [12]. Нетипичният характер на проявата на депресия при пациенти с епилепсия води до ниската й степен на откриване. Още по-рядко пациентите с епилепсия, които са диагностицирани с депресия, получават адекватно лечение. У нас този проблем се задълбочава от факта, че предписването на антидепресанти често изисква консултация с психотерапевт или психиатър, от който пациентите често се страхуват. В допълнение, пациентът, след като е прочел информацията за възможното провокиране на гърчове чрез приемане на тези лекарства в анотацията към антидепресанта, отказва да вземе "ненужното" лекарство.

    Важно е да запомните, че хората с епилепсия имат редица периктални симптоми, които продължават часове или дни. Може би тези периктални нарушения до известна степен са причина за атипични прояви на депресия при епилепсия. Перикталните симптоми обикновено се проявяват с дисфория, която се появява няколко дни или часове преди атаката и продължава няколко дни след това. Връзката между припадъците и постстикталните смущения може да бъде тънка, тъй като „светлината между тях“ може да продължи от 1 до 5 дни [12]. Kanner et al. изследва разпространението и клиничните характеристики на постстикталните психиатрични симптоми за период от 3 месеца след пристъп. 43 пациенти редовно са изпитвали средно 5 poststictal симптоми на депресия, продължили около 24 часа [12]. 25 пациенти са имали анамнеза за нарушения на настроението, а 11 са имали тревожност. Сред 43 пациенти с постстиктална депресия 27 също съобщават за безпокойство, а 7 съобщават за постстиктални психотични симптоми. В допълнение, 13 пациенти съобщават за мисли за самоубийство след атака, като 10 от тези 13 пациенти са имали анамнеза за голям депресивен епизод или биполярно разстройство..

    Депресията и тревожните разстройства (типични според различни източници за 25-50% от пациентите с епилепсия) оказват значително влияние върху качеството на живот на пациентите с епилепсия, което води до увеличаване на броя на самоубийствата. Според различни източници от 5 до 14% от пациентите с епилепсия се самоубиват или правят опит за самоубийство (в сравнение с 1,1-1,2% в общата популация). В същото време, според Харис и Бараклоу, броят на самоубийствата сред пациентите с епилепсия е 5 пъти по-висок, отколкото сред популацията, а при пациентите с темпорален лоб епилепсия достига стойности 25 пъти по-високи от общата популация [11, 13, 18].

    Идентифицирани са редица рискови фактори за суицидно поведение при пациенти с епилепсия. Редица проучвания показват връзка на повишен риск от самоубийство с предишна темпорална лобектомия, левостранна резекция с по-лоши припадъци и десностранна темпорална резекция, което е довело до появата на психотични симптоми и влошаване на гърчовете. В същото време беше особено интересно, че дори успешното хирургично лечение на епилепсия на темпоралния лоб увеличава риска от самоубийство. По този начин хирургичното лечение на пациенти с епилепсия, което не е толкова актуално в условията на съвременна Русия, както се оказва, може да внесе нови психологически проблеми в живота на пациента. Рискът от самоубийство също се увеличава, ако епилепсията се появи в юношеска възраст, ако пациентът има психиатрични разстройства и в сериозни стресови ситуации, както и в болнична обстановка (вероятно поради по-голямата тежест на състоянието на такива пациенти).

    Рисковите фактори за самоубийство включват анамнеза за самонараняване, самоубийства в семейството, тежки стресови ситуации, тежка депресия на настроението, стигма и психиатрични разстройства като злоупотреба с алкохол или вещества, както и депресия, психоза и промяна личност [14].

    Експертите в областта на епилептологията трябва активно да идентифицират наличието на мисли за самоубийство при своите пациенти и да са наясно със съществуването на риск от самоубийство при лица с епилепсия. Едно проучване установи, че половината от хората, извършили самоубийство (проучването е сред общата популация) са го направили в рамките на 24 часа след посещение на лекар, като много от тях са използвали хапче, предписано от лекар, за да изравнят живота си. и почти половината от тях информираха лекаря за намеренията си [14].

    Доказано е, че при епилепсия афективните разстройства и когнитивният спад често се свързват помежду си, което дава основание да се разглеждат тези две групи разстройства като външни прояви на още един общ невропсихологичен синдром под формата на разстройство на функциите на фронталните мозъчни дялове. Всъщност при депресивни разстройства пациентите извършват тестове за внимание, бдителност и ефективност много по-зле от контролните субекти [2].

    Въз основа на гореизложеното става ясно, че при избора на антиепилептично лекарство за пациент с епилепсия също е необходимо да се вземе предвид дали той има афективни разстройства или възможността за тяхното развитие..

    Както вече споменахме, политерапията е един от рисковите фактори за развитието на депресия при пациенти с епилепсия. Възможните причини за това са по-големият брой странични ефекти при пациенти с политерапия, както и, вероятно, психологически неприятни усещания за пациента, свързани с приема на голям брой хапчета. Освен това е възможно пациентите с епилепсия на множество антиепилептични лекарства да са просто по-сериозно болни и следователно по-вероятно да имат афективни разстройства. Shorvon и Reynolds съобщават за подобрения в настроението, вниманието, концентрацията и комуникацията при пациенти с епилепсия след преминаване от политерапия към монотерапия [14].

    Трябва обаче да се помни, че всички антиепилептични лекарства са способни да предизвикат положителни или отрицателни психиатрични реакции при пациентите. Възможността за проява на тези свойства на антиепилептичните лекарства зависи от силата на техните антиконвулсивни свойства, генетичните характеристики на пациента и неговата предразположеност към психиатрични разстройства [14]. Някои антиепилептични лекарства обаче са по-склонни да причинят разстройства на настроението при пациентите. Говорим преди всичко за фенобарбитал и други барбитурати, чиято продължителна употреба най-често води до мнестично-интелектуален спад и депресия и дори до суицидна готовност при пациенти с епилепсия, което е показано както от руски, така и от чуждестранни изследователи [2,3, 14]. В по-малка степен когнитивните нарушения и седация са характерни за фенитоина. Според Pratt et al. фенобарбитал и фенитоин намаляват нивото на свободен триптофан в кръвната плазма, докато при пациенти с епилепсия, приемащи карбамазепин, този показател е по-висок в сравнение със здрави доброволци и нелекувани пациенти [14]. Нивото на свободен триптофан в кръвната плазма влияе върху обмена на серотонин, което според авторите може да обясни психотропния ефект на карбамазепин и депресивните ефекти на фенобарбитала и фенитоина. Съществува мнение, че дефицитът на фолиева киселина, особено характерен за пациенти с епилепсия, получаващи фенобарбитал и фенитоин, както и тези, подложени на политерапия, също води до развитие на когнитивно увреждане и депресия [14,17].

    Според редица автори назначаването на антиепилептични лекарства с GABA-ергични свойства (вигабатрин и тиагабин, както и габапентин) е изпълнено със седация и по-често причинява депресия [5,14]. Отделно е необходимо да се каже за топирамат, който може да има тимолептичен ефект, но в същото време да предизвиква тревожност, раздразнителност и безпокойство, а в някои случаи (главно с бързо титруване или започване от високи дози) психози.

    Положителните психотропни свойства на карбамазепин и валпроат са широко известни и често се използват при лечението на психиатрични пациенти [5]. По отношение на антиепилептичните лекарства като окскарбазепин, левитирацетам, зонисамид, информацията за техните психотропни ефекти продължава да се натрупва.

    Според Kettler et al. фелбамат и ламотрижин са лекарства с антиглутаматергична активност, което обяснява техните антидепресанти и анксиогенни ефекти [2]. Доказано е, че ламотрижинът има способността да инхибира обратното поемане на серотонин в човешки кръвни тромбоцити и синаптозоми на мозъка на плъхове in vitro, което го доближава до антидепресантите от групата на селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин [2]. Освен това, когато приемате ламотрижин, няма намаляване на нивото на фолиева киселина в кръвната плазма, което също може да обясни липсата на симптоми на депресия при пациенти по време на терапия с този антиконвулсант [14].

    Тъй като в момента фелбаматът се използва в ограничена степен поради опасните му хематологични усложнения в чужбина, а у нас той не е регистриран и изобщо не се използва, най-интересната информация за руските лекари е информацията за психотропните свойства на ламотриджина..

    Положителните психотропни свойства на ламотрижин са показани в проучвания както при здрави доброволци, така и при пациенти с епилепсия [2,15]. Съобщава се за подобрение в оценката на благосъстоянието и изпълнението на различни тестови задачи от пациенти с добавяне на ламотрижин към терапията, независимо от честотата и тежестта на атаките [14]. При оценка на психотропните ефекти на ламотриджин са използвани различни скали (SEALS, CDRS, POMS, BDI, QOLIE-89 и др.), В резултат на което е демонстриран доста широк списък от психотропни ефекти на лекарството, включително положителен ефект върху когнитивните функции, намаляване на дисфоричните прояви и чувство на умора и намаляване на нивата на тревожност. Има редица сравнителни проучвания на ламотрижин с диазепам, карбамазепин и фенитоин, които показват предимството на ламотрижин пред тези антиконвулсанти по отношение на странични ефекти по отношение на централната нервна система [15]. Данни от проучване, сравняващо употребата на ламотрижин и валпроат като допълнителна терапия, последвано от преминаване към монотерапия, при което са използвани самостоятелно попълнени въпросници QOLIE-31 и SEALS, показват по-високо качество на живот при пациенти, приемащи ламотрижин, в сравнение с пациентите, приемащи валпроат, след 28 седмици лечение [7]. В неотдавнашно сравнително проучване на ефекта на ламотрижин и топирамат върху когнитивните функции и поведението на здрави доброволци, предимството на последния беше демонстрирано по отношение на извършването на тестове за внимание, памет, реч и плавност на четене и др. По този начин ламотрижин има положителен ефект върху когнитивните функции. подобряване на качеството на живот на пациенти с епилепсия, включително пациенти с лекарствена резистентност, независимо от честотата и тежестта на гърчовете [2].

    Отделно е необходимо да се спрем на антидепресантните свойства на ламотрижин, които са демонстрирани не само при пациенти с епилепсия, но и при лечението на пациенти с биполярни разстройства [6, 9,10,15,16]. Доказано е, че ламотрижин забавя началото на следващия епизод, особено ако епизодът е депресивен, без да има антиманиакална активност. Доказано е, че ламотрижин е по-ефективен от лития за предотвратяване на развитието на депресивен епизод при пациенти с биполярно разстройство [4,8]. Добавянето на ламотрижин като допълнителна терапия към антидепресанти при наличие на резистентна към лечение депресия също се оказа полезно [8,9]. В наскоро публикувано проучване на Gil-Nagel A. et al. демонстриран е положителният ефект от приложението на ламотрижин (при монотерапия, включително при преминаване към монотерапия в резултат на неефективност или странични ефекти при определяне на лечението с други антиконвулсанти) върху сексуалните дисфункции при пациенти с епилепсия, мъже и жени [8]. Според учените тези промени могат да бъдат причинени както от подобряване на хода на заболяването, така и от оптимизиране на качеството на живот на пациентите в резултат на изчезването на страничните ефекти от терапията с други антиконвулсанти или положителния ефект на ламотрижин върху настроението..

    В съвременния свят, в лицето на появата на все повече антиепилептични лекарства, епилептолозите все повече се сблъскват с проблема за избор: кое лекарство ще бъде оптимално за пациента, не само от гледна точка на възможността за постигане на ремисия на лекарството, но и от гледна точка на подобряване на качеството на живот на пациент с епилепсия. Депресията, отчитайки високата честота на нейната поява при пациенти с епилепсия и свързания с нея факт на повишен риск от самоубийство, както и нови идеи за възможния общ патологичен субстрат на тези две нарушения, несъмнено изисква повишено внимание към себе си от страна на епилептолозите..

    При предписване на антиконвулсанти трябва да се има предвид възможността за депресия. В същото време в някои случаи е необходимо да се коригира терапията с добавяне на антидепресанти към лечението, което по-често трябва да се прави чрез включване на психиатри и психотерапевти в съвместна работа с пациента..

    Комплексното лечение на епилепсия (с антиконвулсанти, антидепресанти и, ако е необходимо, с лекарства от други фармакологични групи) дава възможност за предотвратяване, а в някои случаи и за спиране на усложнения, свързани както със самата епилепсия, така и с нейното лечение, което от своя страна не само повишава ефективността на терапията, но и ви позволява да подобрите качеството на живот на пациента, което в крайна сметка означава социалния статус на пациента с епилепсия в обществото.

    Как депресията става по-трудна от епилепсията и как депресията става по-трудна от пациентите

    Болни и здрави до смъртта ни разделят

    Когато Рейчъл реши да се омъжи за Тед, много от нейните приятели я помислиха за луда. През трите години, през които живееха заедно преди сватбата, Тед понякога пиеше обилно и на моменти изпадаше в лека депресия, но истинските проблеми започнаха, когато той се разболя от това, което първоначално си мислеха, от лошия грип..

    Бедствието удари „като гръм от небето“, каза ми Рейчъл. Тя се притесни, когато Тед имаше температура и пот в продължение на няколко дни, въпреки че рядко се разболяваше повече от два поредни дни..

    Въпреки факта, че Тед се чувствал ужасно, той отишъл на работа в понеделник и успял през първата половина на седмицата. Тази седмица беше Денят на благодарността и тъй като Рейчъл трябваше да бъде в застрахователната компания в петък, където тя се смяташе за нещо като „общи продажби и обслужване на клиенти“, те отидоха в дома на брат Тед в Роуд Айлънд. на различни машини.

    Когато се прибра в петък вечер, противно на очакванията, тя не намери Тед. Той е получил епилептичен припадък и е приет в болница в Род Айлънд. Научавайки за това по телефона от брат си Тед, тя „се качи в колата и се втурна към болницата“, а това, както тя се изрази, „беше началото на бурята“. На следващия ден Тед беше изписан, върна се у дома и скоро отново получи тежък пристъп, той беше приет в болницата в Масачузетс в Бостън и там изпадна в кома поради заболяване, което по-късно беше диагностицирано като вирусен енцефалит.

    Повече от седмица никой не знаеше дали Тед изобщо ще излезе от кома и дори да го направи, прогнозата „можеше да бъде всякаква - от абсолютен„ зеленчук “до пълно възстановяване“.

    За щастие Тед се оправяше, въпреки че „от самото начало имаше много проблеми, предимно психически... [и] беше далеч назад“..

    След няколко месеца възстановяване в дома на родителите си в Средния Запад, Тед се завърна в Масачузетс и Рейчъл беше убеден от първа ръка, че невролозите са правилни в своите прогнози: Тед продължава да има тежки епилептични припадъци. Тя е била свидетел на такъв припадък, когато са били вкъщи: „Избягах от спалнята с вик и започнах да викам някого за помощ, защото никога не бях виждал подобно нещо“..

    С течение на времето Рейчъл натрупа практически опит и дори хладнокръвно инструктира медицинските сестри, когато Тед получи припадък по време на следващата си хоспитализация..

    В продължение на няколко месеца те експериментираха с множество лекарства за епилепсия; една вечер отиде на кино и вечеря. Тед получил припадък в ресторант и според Рейчъл този рецидив "провокирал нещо в него и той постепенно изпаднал в депресия". Той не работеше и оставаше вкъщи по цял ден.

    „Той беше изолиран - спомня си тя, - защото живеехме в [името на града], в пустинята. Не можеше да излезе никъде. По това време имахме една кола и работех цял ден. Тогава започнах да забелязвам, че сутринта той не става от леглото. Когато се прибрах вечерта, той все още беше по пижама. Той е обсебен от чистотата, [но] сега дори не е измил чиниите след хранене. Тогава започнах да забелязвам депресия. ".

    "Винаги съм вярвал, че той може да преодолее депресията"

    Рейчъл никога не е изпитвала такова объркване, винаги се е отличавала с добро физическо и психическо здраве. Попитах: "Какъв беше животът ти преди?" тя отговори: „Всичко мина гладко. Възходящ. Здрави, безгрижни и безпрепятствено. Никога не съм имал проблем. " После продължи: „Нямах представа. Нямах представа какво ме очаква и е добре, че никой не ми каза. " (Смее се) Болестта на Тед започва през ноември 1986 г.; по това време те са живели две години и въпреки критичните последици от депресията за общото им бъдеще, решават да се оженят.

    Когато зададох тривиален въпрос: „Мислили ли сте някога да излезете от тази връзка?“ Тя каза: „Ситуацията можеше да се развие по различен начин. Сестрите му ми казаха: „Не се чувствайте задължени, не оставайте с него от съжаление“. Но никога не ми е минавало през ума. Просто исках да бъда с него винаги. Във всеки случай щяхме да се сгодим, преди той да се разболее. Искам да кажа, много хора ми казаха, че мога свободно да си тръгна, да го оставя... но винаги съм искал да остана. ".

    Нейната отдаденост на връзката се основаваше отчасти на чувството за дълг: тя трябва да му „помогне да го преодолее“: „Винаги съм вярвала, че той може да преодолее депресията, въпреки че е имало моменти [когато], когато е бил в много дебела ситуация, си мислех:„ Боже мой! "

    Депресията се превърна в нейното ежедневие.

    В един момент стана ясно, че депресията е много по-сериозен проблем от епилепсията. Последното в крайна сметка беше контролирано с лекарства, но Тед продължи да изпада в депресия. Решена да подкрепи Тед в неговите проблеми, Рейчъл се чувства длъжна да наблюдава настроението и поведението му, за да се намеси, преди депресията да обземе съпруга й..

    Вникването в смисъла на депресията на Тед беше за нея напълно ново, защото в семейството й само чичо, когото тя едва познаваше, страдаше от депресия..

    Той живееше далеч, така че, каза тя, „Никога не съм виждал [депресия] ден след ден. Не я разбрах. Тя винаги беше нещо като: „О, чичо Джо е в депресия,„ но лично това по никакъв начин не ми се отрази “..

    Сега, с Тед, депресията определено се превърна в нейното ежедневие. На въпроса ми: "Какви бяха вашите действия в самото начало?" - тя отговори: „Плакахме много заедно, докато не започнах да разбирам нещо. Изпаднах в паника, защото не знаех какво да правя. Работих близо до дома, за да мога да се върна вкъщи по обяд. Дойдох на вечеря и го вдигнах от леглото. Звънях му често през деня. Опитах се да го принудя [да се възстанови] ".

    Освен това Рейчъл се научи да разпознава признаците на потъване в депресия. Описвайки атаките на Тед, тя отбелязва, че те винаги са били предшествани от появата на „аура“, благодарение на която той я предупреждава, сякаш ще започне. Според нея тя сега започнала да разпознава „аурата на депресия“. Когато поисках обяснение, тя каза: „Да [депресията има своя аура]. Ако се прибере твърде тихо и просто се взира в пода или се взира в една точка. Не говоря. Неактивен. Така че започна ".

    Депресията и вълнението се редуваха помежду си

    Колкото и да се опитваше да го настрои по позитивен начин, ситуацията само се влошаваше и след това всичко тръгна по канализацията след пиянството на Тед с приятел. Случи се следното: „Живеехме край реката и един приятел дойде при Тед, спуснаха лодка и започнаха да ловят. И Тед се напи до такава степен, че когато плуваха до брега, той падна зад борда и дори не можа да излезе на сушата. Вкъщи го съблякох, защото беше напоен. Тя го заведе под душа и след това... той просто плачеше и плачеше. Е, като „Защо аз? Какво стана? Не разбирам. Искам да сложа край на всичко ".

    Тя го откара в болницата на следващата сутрин. „По принцип го накарах да отиде там. Той беше нещастен. " Представете си учудването на Рейчъл, когато след пристигането им Тед увери лекуващия лекар, че проблемът е в Рейчъл, а не в него: „Той я убеди, че имам проблем, че прекалявам и действам глупаво и че става въпрос само за мен. (Смее се.) И тогава лекарят ме извика в кабинета и каза: "Може би приемате всичко твърде близо до сърцето си." И я обсадих: „Стига!“ И тръгнахме. Дори не помня какво се е случило там. Може би тя му е дала друга среща. Не помня какво се случи ".

    Тед продължи да отрича депресията си известно време, но Рейчъл най-накрая го убеди да отиде при психиатър. Според нея „отне известно време, за да се намери добър“, а по време на нашето интервю те „се промениха много“. Въпреки че накрая психиатърът се спря на предписаните антидепресанти, самата Рейчъл е уверена, че депресията на Тед е свързана с професионалната му нестабилност: „Забелязах, че ако той работи, всичко е наред. Следователно целта ми беше да му намеря работа, с която да се справи ".

    По един или друг начин, свързани с работата или не, първите три години от брака им бяха бурни. Депресията и вълнението се редуваха помежду си. „Ами - обясни Рейчъл, - винаги, когато нещата се случваха [лошо], се случваше нещо хубаво и отново го оправяхме. Представете си, тук той си намери работа. [И тогава], Боже мой, той беше уволнен, [и] какво да правя сега? Добре, [след това] той преминава през тази програма за рехабилитация. Беше наистина вълнуващо. Ние сме на щифтове. Ще го вземат ли? Ще го покрие ли застраховката му? Така че имахме своите възходи и падения. ".

    Тя осъзна, че не може да спаси Тед

    Интервютата със семейството и приятелите ме убеждават, че понякога се оказват в не по-малка изолация. Отчасти техните преживявания са сравними с тези на любим човек; те също чувстват, че никой не може да ги разбере. Рейчъл обясни: „Някои от колегите ми знаеха, но не можаха да ми помогнат. Те можеха само да слушат ".

    Когато предположих, че болката й може да е толкова болезнена, колкото и Тед, тя се съгласи и накратко каза: „Беше страшно“. Въпреки постоянните си усилия да накара Тед да говори, Рейчъл най-накрая осъзна, че никога няма да разберат истински гледната точка - тя подчерта това: „Неговата гледна точка беше:„ Аз я натоварвам, така че защо просто не се самоубие... и не й спестявайте нуждата да го понесе. " Така че той си помисли... но все още не можеше да разбере през какво преминавам, за да приеме моята гледна точка ".

    Докато разговаряхме, Рейчъл стигна до суров, но реалистичен извод: тя не е спасителката на Тед, колкото и да се старае. Тя го каза така: „Каквото и да се опитах да му предам, той го разбираше съвсем различно. Затова всеки път, когато си мислех, че помагам, това само влошаваше нещата. Това означава, че в един момент трябваше да се отдръпна и да кажа: „Правя всичко, което е по силите ми, и ако нещо се случи, ще знам, че направих всичко възможно“..

    По време на интервюто тя подчерта това повече от веднъж, дори по-категорично: „Мисля, че разбрах главното: ако той не може да си помогне, тогава и аз не мога да му помогна. Не мога да го направя вместо него. Трябва да идва от него. Не мога да го избавя от депресията. Самият той трябва да се измъкне от него ".

    Тед прави опит за самоубийство през 1991 г., но въпреки всички злополуки, които бракът му разкрива, Рейчъл остава предана на него. Тя обаче се отказа от своите героични усилия да го направи здрав..

    В края на интервюто попитах Рейчъл как вижда бъдещето. Вниманието й веднага се насочи към желанието й да има деца и към страха, че болестта на Тед ще го направи невъзможна. Тя каза: „Следващият месец ще бъда на тридесет и шест години. Толкова дълго си казвах: рано е да се тревожа за децата. Все още нямам дори тридесет и пет години. " „Но сега - продължи тя, - виждам, че изоставаме с пет години от нашите приятели“..

    Винаги, когато Тед изпада в депресия, Рейчъл осъзнава колко трудно ще й бъде да реши да има деца. Тя си спомни последните си мисли по въпроса: „Когато Тед беше депресиран преди няколко седмици, си помислих:„ О, Боже, какво ще стане, ако имах бебе? “Цялата ми енергия отиде в Тед в продължение на години. Няма къде другаде да ги взема. Така че това е сценарий с много неизвестни: трябваше да помисля как това или онова действие повлия на Теда. ".

    След разговор с Тед беше по-лесно да се оцени версията на събитията на Рейчъл. Тези страници обаче не предават цялата енергия на интервюто и емоциите, които са го обзели. Ако сте чули колко твърдо звучеше гласът й, сигурно бихте се съгласили с моето мнение, че Тед и Рейчъл ще останат заедно въпреки непреодолимите трудности на брака им..

    В тази прогноза, по-специално, изхождам от факта, че Рейчъл е изключително решителна и несъмнено обича Тед. Въпреки това, за да се поддържа връзка, влошена от депресия, решителността и любовта може би не са достатъчни. В крайна сметка някой, който се грижи за болен съпруг, трябва да се научи да бъде по-гъвкав по отношение на тъжните обстоятелства на другия, тъй като бурята е по-вероятно да счупи твърдо дърво, отколкото гъвкаво дърво..

    Дори бих могъл да призная, че лекарят, чиито думи отваря тази глава, несъмнено беше прав, когато каза: „Има само едно нещо, което можете да направите... не се опитвайте да предотвратите това и бъдете там отново и отново“..