Увреждане на ядрата на тригеминалния нерв

Увреждане на ядрата на тригеминалния нерв

Поражението на ядрата на тригеминалния нерв в мозъчния ствол, по-специално на неговото низходящо ядро, се случва сравнително рядко и като правило се причинява от нарушена циркулация в вертебробазиларната система.

Особености на клиничните прояви. Характеризира се с продължителни атаки на изключително остри болки, които не могат да бъдат лекувани с антиконвулсанти като карбамазепин. Болката се развива на фона на атеросклероза, хипертония или комбинация от двете. Изследването разкрива признаци на недостатъчност на мозъчното кръвообращение. По лицето има сензорни нарушения от типа лук. Някои пациенти могат да получат редуващи се синдроми.

Спешна и специализирана помощ. Когато се появи болезнен пароксизъм, се предписват вазодилататори: инжектират се 10 ml 2,4% разтвор на аминофилин интравенозно, за курс от 10-15 инжекции, интрамускулно - разтвор на папаверин или дибазол; вътре прилагайте stugeron 25 mg 3 пъти дневно в продължение на 1-2 месеца и др. При силна болка се предписват аналгин, амидопирин, фенацетин, в някои случаи - фентанил с дроперидол.

През периода, когато болезнените пароксизми отшумяват, е необходимо да се постигне умерена вазодилатация. За това се използват интравенозни инжекции от 1% разтвор на никотинова киселина, 1-2 ml всяка, заедно с 20 ml 40% разтвор на глюкоза (курс от 10-15 инжекции), предписват се интрамускулни инжекции на папаверин, но-shpy.

От физиотерапевтичните средства се препоръчва курс на диадинамични течения към цервикалната област. Показани са масаж на зоната на врата-яката, термични процедури.

Нарушение на двигателната инервация на тригеминалния нерв. Описаният симптомокомплекс е етиологично и клинично разнороден. По-често се проявява чрез явленията на загуба (парализа, пареза), по-рядко - дразнене (тризм).

Една от основните причини за развитието на пареза и парализа са патологичните процеси в мозъчния ствол или двустранните лезии на кортико-ядрените пътища. Най-честите причини са тумори, нарушения на кръвообращението, инфекции (енцефалит, пренасян от кърлежи), амиотрофична странична склероза, сирингобулбия. Много по-рядко парезата и парализата се причиняват от директни увреждания на двигателните клонове на тригеминалния нерв.

Особености на клиничните прояви при парализа и пареза. Пациентите развиват парализа на дъвкателните мускули от засегнатата страна. Когато устата се отвори, челюстта се придвижва към засегнатия мускул. Ако процесът има значителна продължителност, тогава се развива атрофия на дъвкателните и темпоралните мускули, видими за окото и определени чрез палпация на тези мускули, с движението на долната челюст.

В случай на двустранни лезии на двигателната част на тригеминалния нерв, движението на долната челюст е ограничено. Челюстта виси, пациентът не може да затвори устата си. Двустранно увреждане на дъвкателните мускули възниква при надядрени лезии на пътищата на централните неврони, които свързват долната предна централна извивка на кората с двигателните ядра на тригеминалния нерв в мозъчните мостове. Възможно е и при бульбарни лезии, които са по-често причинени от инфекции, тумори, нарушения на кръвообращението..

Спешна и специализирана помощ. Лечението се предписва в зависимост от нозологичната форма на заболяването. Освен това са необходими внимателни грижи за устната кухина..

Увреждане на ядрото на тригеминалния нерв

Тригеминалният нерв осигурява сензорна инервация на много структури в човешкото тяло. Инервира кожата на лицето, лигавицата на устната кухина и носната кухина, зъбите, твърдата мозъчна обвивка и големите вътречерепни съдове. Той също така включва двигателните и сензорните ядра за дъвкателните мускули. Моторният корен е разположен медиално на сетивния корен на нивото на влизането му в моста. От тригеминалния (Гасеров) ганглий, разположен на върха на пирамидата на темпоралната кост, се отклонява чувствителен нервен корен; този ганглий се образува от еднополюсни неврони.

Информация за зоните на инервация на орбиталните, максиларните и долночелюстните клони на тригеминалния нерв може да бъде получена от учебниците по обща анатомия. За да можем да разграничим невралгията на тригеминалния нерв от другите причини за болки в лицето, е важно да знаем точно областите на инервация на тези клонове..

Области на чувствителна инервация на тригеминалния нерв.

а) Двигателното ядро. Моторното ядро ​​е специално висцерално еферентно ядро, което инервира мускулите, произхождащи от ембрионалната долночелюстна дъга. Те включват дъвкателните мускули, които се прикрепват към съответната половина на долната челюст, както и мускула, който напряга тъпанчето, мускула, който напряга мекото небце, максиларно-хиоидния мускул и предната част на корема на дигастриалния мускул. Това ядро ​​заема областта на страничното покритие на моста. В горната част на ядрото има участък от неврони, принадлежащи към ретикуларната формация, която се нарича надтригеминално ядро. Това ядро ​​определя темпото на дъвкателните движения..

Произволният контрол се осигурява от кортикално-ядрени влакна, които преминават от моторната кора на едно полукълбо към двигателните ядра от двете страни (но главно към ядрото на противоположната страна).

б) Чувствителни ядра. Три сензорни ядра са свързани с тригеминалния нерв: средният мозъчен, мостов (основен) и гръбначен.

1. Ядрото на средния мозък. Мезенцефалонът на тригеминалния нерв е уникален по рода си, тъй като е единственото ядро ​​на централната нервна система, което съдържа телата на първичните еднополюсни сензорни неврони. Техните периферни процеси навлизат в сетивния корен през пътя на средния мозък на тригеминалния нерв. Някои процеси протичат в долночелюстния нерв и инервират рецепторите за напрежение (нервно-мускулни вретена) на дъвкателните мускули. Други процеси протичат като част от орбиталните и максиларните нерви, инервирайки рецепторите за напрежение (окончания на Руфини) на суспензионния лигамент на пародонталния зъб.

Централните процеси на сензорните неврони на средния мозък се спускат през покрива на моста като част от малък път на Probst. Повечето влакна от този тракт завършват в невроните на над-тригеминалното ядро; другата част завършва на неврони на двигателното ядро ​​или сензорни неврони на понтинското ядро; малка част от влакната се простира по-нататък до гръбното ядро ​​на блуждаещия нерв.

Тригеминални ядра.
Вляво - чувствителното ядро; вдясно - двигателно ядро, надтригеминално ядро.

2. Ядро на моста. Понтийското (основно сензорно) ядро ​​е хомолог на ядрата на задната колона (тънки и клиновидни). Той е отговорен за обработката на дискриминационна тактилна информация от лицето, устата и носа..

3. Спинално ядро. Спиналното ядро ​​се намира от долния ръб на моста до нивото на третия шиен сегмент на гръбначния мозък (оттук и съответното име). В горната част на ядрото има две по-малки ядра (субнуклеуси) - устната част (pars oralis) и интерполярната част (pars interpolaris); тези ядра получават аферентни влакна от устната кухина. Основното гръбначно ядро ​​(субнуклеус) - опашната част (pars caudalis) - получава ноцицептивни и температурни стимули от цялата зона на инервация на тригеминалния нерв (и дори от по-широки области).

На разрез основното гръбначно ядро ​​изглежда като продължение на външната плоча (I-III) на задния рог на гръбначния мозък. Вътрешните три плочи (IV-VI) са относително плътни. Плочи III и IV се наричат ​​голямата клетъчна част на ядрото. При животните се откриват специфични ноцицептивни неврони, разположени в плоча I. "Полимодалните" неврони са разположени в ядрото с големи клетки, те съответстват на невроните на V плочата, която се намира отдолу. Тези неврони реагират на тактилна стимулация на кожата на лицето, както и на болезнени механични стимули (например хващане на кожата с форцепс). За разлика от тях, специфичните ноцицептивни неврони имат ограничени области на инервация, които обикновено са ограничени до една област (фрагмент от кожа или лигавица). Много полимодални неврони проявяват доста изразено свойство на конвергенция..

При анестезирано животно един неврон може да реагира на болезнен стимул върху зъб, кожа на лицето или темпоромандибуларна става. Това обяснява явлението, при което пациентите често не успяват да локализират правилно източника на болка..

Механизмите за модулация на болката вероятно са подобни на тези за гръбначния мозък. Те включват енкефалинергични и GABAergic интеркаларни неврони на желатиновото вещество, както и серотонергични влакна, идващи от голямото ядро ​​на шева.

(А) Дъвчащи и подъябни мускули, изглед отляво.
(B) Криловидни мускули от лявата страна, страничен изглед.
Червените стрелки показват посоката на движение за затваряне на челюстта.
Сините стрелки показват посоката на движение за отваряне на челюстта.

Аферентните влакна на гръбначния мозък идват от три източника:

1. Аферентни влакна на тригеминала - централните процеси на невроните на тригеминалния ганглий. Периферните процеси са насочени към тактилните и ноцицептивните окончания в областта на инервацията и на трите клона на нерва. В клиничната практика най-често човек трябва да се справи с участието на ноцицептивни окончания (а) зъби, (б) роговица, (в) темпоромандибуларна става, (г) твърда мозъчна обвивка на предната и средната черепна ямка. Глава 4 отбелязва, че разтягането на супратенториалната твърда мозъчна обвивка може да причини главоболие във фронталната или теменната област..

Топографско изображение на областите на инервация на кожата показва, че те приличат на "слоевете на крушката".

2. Лицевите, глософарингеалните и блуждаещите аферентни влакна идват от кожата на ушната мида, лигавицата на слуховата тръба, средното ухо, фаринкса и ларинкса. Тези еферентни влакна често са замесени в различни възпалителни заболявания през зимния сезон. Телата на невроните са разположени в геникуларния ганглий на лицевия нерв и долния сензорен ганглий на глософарингеалния и блуждаещия нерви.

3. Цервикалните аферентни влакна идват от зоната на инервация на първите три цервикални задни нервни корена. (Първият корен на задния нерв обикновено е малък или липсва.) На практика най-често се налага да се справите с увреждане на ноцицептивните влакна, инервиращи (а) междупрешленните стави и твърдата мозъчна обвивка на гръбначния мозък, нагоре по сублингвалния канал. Инфранториалният менингит често се придружава от силно главоболие в тилната област с рефлекторно накланяне на главата, тъй като подокципиталните мускули инервират трите горни корена на шийните нерви.

Гръбначен тракт и ядрото на тригеминалния нерв на нивото на кръстовището на гръбначния мозък и продълговатия мозък.

в) Инервация на зъбите. От горния и долния алвеоларен нерв има Aδ-влакна и C-влакна, които влизат в кореновите канали на зъбите и образуват плътен сплит вътре в пулпата. Отделни влакна завършват в пулпата, предентина и дентиновите тубули. Повечето дентинови каналчета, разположени под захапната повърхност на зъба, съдържат по едно нервно влакно. В същото време нервните влакна са ограничени от вътрешната повърхност на тубулите, въпреки че болката може да бъде причинена от дразнене на външната му повърхност, което може да възникне при разрушаване на емайла. Този факт може да се обясни с влиянието на различни хемодинамични и химични фактори; освен това одонтобластите могат да играят ролята на предаватели.

Пародонталните връзки са изобилно инервирани от нервни окончания, които също инервират лигавицата на устата и венците. Болката по време на пародонтоза или по време на вадене на зъби може да бъде причинена от излагане на тези нервни окончания. Други рецептори функционират като рецептори за напрежение (подобно на терминалите на Ruffini в ставната капсула). Тъй като пародонталните връзки са опънати между корените на зъбите като хамак, те имат рецептори за напрежение.

г) Инервация на мозъчните артерии. Орбиталният клон на тригеминалния нерв минава вътре в кавернозния синус близо до вътрешната каротидна артерия. Тук тя се отказва от аферентните клонове, които придружават артерията, до мястото на нейното раздвояване към предната и средната мозъчна артерия. Нервните окончания достигат и до задната церебрална артерия (чрез клоновете, придружаващи вертебралната артерия). В тези аксони са открити няколко вида активни вещества, включително вещество Р, протеин, който участва в предаването на ноцицептивна информация..

Истинската цел на тригеминалните съдови неврони (това е тяхното име) все още се обсъжда. Тяхното присъствие добре обяснява наличието на фронтални главоболия, които се появяват, когато мозъчните артерии са разтегнати с обемна формация..

Представяне на лицето в гръбначното ядро. Диаграма, показваща обширната територия на ноцицептивна инервация на гръбначно тригеминалното ядро.
Структурите, маркирани с буквата (V), инервират тригеминалния нерв.
Останалите структури инервират други нерви, които отдават централни ноцицептивни проекции към спиналното тригеминално ядро.

д) Тригеминалният таламичен тракт и тригеминалната верига. Долната част на тригеминалния таламичен тракт произхожда от спиналното тригеминално ядро. Почти всички влакна от тази пътека се пресичат преди да влязат в моста. Тези влакна имат много общо с влакната на гръбначния тракт, с които те вървят рамо до рамо в мозъчния ствол. Те осигуряват предаването на тактилни, ноцицептивни и температурни стимули. На нивото на моста тези влакна се свързват с влакна, преминаващи от първичното тригеминално ядро. Така се получава образуването на тригеминалната верига, която завършва във вентралното задно-медиално ядро ​​на таламуса. От таламуса аферентните проекции от трети ред отиват в долната част на соматично чувствителната кора, където се намира представянето на лицевата чувствителност.

Тригеминалните ретикуларни влакна образуват синапси с дребноклетъчни неврони на ретикуларната формация на двете половини на мозъчния ствол. Те служат като аналог на спиноретикулярния път. Вълнението на тези влакна се обяснява с пробуждането на човек при потрепване или потупване по лицето. Краищата на тези влакна, разположени в лигавицата на носната кухина, също се активират при излагане на амоняк.

Първични, вторични, третични чувствителни (V) аферентни влакна.
G - орбитални, Vch - максиларни, Nch - долночелюстни клони на тригеминалния нерв;
NTN - надтригеминално ядро; VMPT - вентрално задно-медиално ядро ​​на таламуса.

е) Дъвчене. Дъвченето е сложен двигателен акт, за възникването и поддържането на който е необходимо сложно взаимодействие на различни ядра, които инервират мускулите на долната челюст, езика, бузите и подъябната кост. Основният контролен център е разположен най-вероятно в зоната на премоторната кора, непосредствено преди представянето на човека в него. Когато тази зона се стимулира, започва дъвченето.

Надтригеминалното ядро ​​получава проприоцептивна информация от пародонталните връзки и мускулите, които покриват челюстта, богати на мускулни вретена (масестър, темпорални и медиални криловидни мускули). Също така невроните на това ядро ​​получават тактилна информация (храна в устата) от понтинското ядро ​​и ноцицептивна информация от гръбначното ядро. Оттук произхождат ипсилатералният тригеминален мозъчен път и контралатералният тригеминален таламичен път. И двата пътя носят проприоцептивна информация. Невроните на това ядро ​​контролират директно процеса на дъвчене чрез възбуждане и инхибиране на невроните на моторното тригеминално ядро.

Рефлексът за затваряне на челюстта се появява, когато храната влезе в контакт с устната лигавица. Настъпва активиране на двигателните неврони, отговорни за затварянето на челюстта и затварянето на зъбите.

Рефлексът за отваряне на челюстта се активира от периодонтални аферентни влакна за напрежение, които се възбуждат, когато зъбите са затворени. В този случай възниква потискането на моторните неврони, отговорни за затварянето на долната челюст, и възбуждането на моторните неврони антагонисти.

Броят на мускулните вретена е особено висок в предната част на мускулния мускул; когато напрежението стане максимално, невроните се активират, за да затворят челюстта.

Долночелюстен рефлекс. Мандибуларният рефлекс е рефлекс на мускулна контракция, който се задейства от кратък удар в брадичката. Обикновено има бързо свиване на мускулите, които затварят челюстта, тъй като аферентните влакна на мускулните вретена образуват директни синаптични връзки с моторни тригеминални неврони. При супрануклеарни лезии на двигателното ядро ​​(например при псевдобулбарна парализа) може да настъпи увеличаване на долночелюстния рефлекс.

Наднотригеминалното ядро ​​рядко е в покой. По време на будност той активира невроните, отговорни за затварянето на челюстта, което е необходимо, за да се поддържа челюстта в повишено състояние. По време на сън това ядро ​​активира страничния птеригоиден мускул, така че фаринкса да не се блокира от езика. (Коренът на езика е прикрепен към долната челюст.) Трябва да се помни, че активността на това ядро ​​се инхибира по време на обща анестезия, така че челюстта трябва да бъде изтласкана напред, за да се предотврати развитието на задушаване.

ж) Невралгията на тригеминалния нерв е клинично важно заболяване, което обикновено се среща при хора от средната и по-възрастните групи. Характеризира се с появата на пристъпи на мъчителна болка в зоната на инервация на един или повече клонове на тригеминалния нерв (обикновено II и / или III). Най-често пациентите (обикновено на възраст 60 или повече години) могат да локализират областта на инервация на засегнатия нерв (и) с достатъчна точност. Тъй като невралгията на тригеминалния нерв трябва да се разграничава от други състояния, които могат да бъдат придружени от болка в лицето, клиницистът трябва да е наясно със зоните на чувствителна инервация на тригеминалния нерв. Болките се предизвикват от обичайните съчетания като миене на зъбите, бръснене и дъвчене. Тъй като лицето на пациента почти винаги изкривява гримасата на болката в началото на атаката, болестта понякога се споменава във френския термин tic doloreux (болка тик).

Ако при млад пациент се появят пароксизми на лицева болка, като възможна причина трябва да се подозира множествена склероза. Посмъртно хистологично изследване на материала показа, че в такива случаи се извършва демиелинизация на чувствителния корен на тригеминалния нерв в областта на влизането му в моста. В резултат на демиелинизация на големи чувствителни влакна, които получават тактилна информация от кожата и лигавиците на зоната на инервация на тригеминалния нерв, техните аксони са изложени, които започват да взаимодействат с немиелинизирани аксони, насочени към рецепторите за болка..

В експерименти с животни беше установено, че в резултат на такова взаимодействие става възможно прехвърлянето на потенциали за действие между влакната (т.е. когато импулсите, преминаващи през групи нервни влакна, предизвикват възбуждане на други паралелни аксони). В момента се смята, че най-честата причина за тригеминалната невралгия при възрастните хора е съдовата компресия, причинена от "увисването" на задната мозъчна артерия над мозъчния ствол. Преходната зона между централната и периферната част на тригеминалния нерв е разположена на няколко милиметра странично от входната точка на нерва в моста. Изследванията след смъртта показват, че пулсиращата компресия на нерв може да доведе до демиелинизация.

Антиконвулсантите, които блокират натриевите или калциевите канали (напр. Карбамазепин), могат да ограничат епаптичното разпространение на потенциалите на действие. При липса на ефект от консервативното лечение е показана операция..

Електрокоагулация на засегнатия клон може да се извърши под местна упойка. Игленият електрод се вкарва в кръгъл или овален отвор. Силата на тока трябва да бъде достатъчна само за увреждане само на най-фините влакна. Това ви позволява да постигнете аналгезия, но в същото време да поддържате тактилна чувствителност (включително рефлекса на роговицата).

И накрая, последният вариант е декомпресия на засегнатия нервен корен чрез вътречерепния подход. По време на операцията причинителят се отстранява от съответния нерв.

Операцията на медуларна трактотомия, при която гръбначният корен е отрязан от заднолатералната повърхност на продълговатия мозък, представлява исторически интерес. В успешни случаи болката и температурната чувствителност на лицето изчезнаха, но тактилната чувствителност (медиирана от ядрото на понта) остана. Тази операция е изоставена поради твърде висока смъртност (смърт е настъпила поради увреждане на близките дихателни и сърдечно-съдови центрове).

з) Отразена болка при заболявания на главата и шията:

1. Цервикогенно главоболие. В експерименти със здрави доброволци беше установено, че дразненето на тъканите, инервирани от горните шийни нерви, може да причини отразено главоболие (раздразнени тъкани на връзките на горните шийни стави, субоципитални мускули, стерноклеидомастоидни и трапецовидни мускули). Едностранната болка се появява главно в тилната област; това се дължи на факта, че кожата на тази област се инервира от по-големия тилен нерв, клон на задния корен С2. Понякога болката може да излъчи в челната област.

Други диагностични признаци на това състояние включват повишена болка при завъртане на главата, както и временно изчезване на болката след блокада на големия тилен нерв с локална упойка. Честа причина за цервикогенно главоболие при възрастните хора е спондилозата, форма на дегенеративен артрит, при която костните израстъци притискат гръбначните нерви. Друга причина може да бъде миофасциалното заболяване с лезии на стерноклеидомастоидните и трапецовидните мускули на мястото на приближаването им до основата на черепа. При палпиране на тези мускули ортопедите често намират тригерни точки - болезнени възли в мускулната тъкан, при натискане на които се провокира болка в тилната област.

2. Оталгия. Болката в ушите (оталгия) най-често е резултат от остро възпаление на ушния канал или средното ухо. Въпреки това, в някои случаи болката може да излъчва в ухото от различни източници. Кожата на външното ухо се инервира от малки чувствителни клонове на долночелюстната, лицевата, блуждаещата и горните шийни нерви; епителът на средното ухо се инервира от клоните на глософарингеалния и блуждаещия нерви. При разстройство, засягащо инервацията на един от тези нерви, болката в ушите може да бъде водещият симптом. Важните примери включват следното:
• Рак на фаринкса, при който израстъкът може да бъде локализиран в пириформния синус близо до ларинкса или сливицата.
• Неизригване на долния мъдрец.
• Болести на темпоромандибуларната става.
• Спондилоза на горния шиен прешлен.

3. Болка в лицето. Най-значимите заболявания, които могат да причинят появата на отразена болка в лицето, включват следното:
• Кариес или повреда на горния зъб на мъдростта.
• Рак на лигавиците, инервирани от максиларния нерв: максиларен синус, носната кухина, назофаринкса.
• Остър максиларен синузит.
• Невралгия на тригеминалния нерв в областта на инервацията на максиларния нерв.

i) Обобщение. Моторният корен на V нерва се присъединява към долночелюстния си клон и инервира четирите дъвчащи мускула, предния корем на дигастриалния мускул, максиларно-хиоидния мускул, мускула, който свива тимпаничната мембрана, и мускула, който свива небната завеса. Несъзнателният контрол на тези мускули се осъществява чрез активността на невроните на надтригеминалното ядро, доброволен контрол чрез работата на моторната кора (главно на противоположното полукълбо).

От тригеминалния ганглий (еднополюсни неврони) периферните процеси се простират като част от трите клона на нерва, които осигуряват чувствителност към кожата на лицето, лигавиците, зъбите, менингите и вътречерепните съдове. Централните процеси образуват синапси с понтиновите (основни сензорни) и гръбначните ядра.

Периферните процеси, носещи проприоцептивна информация от дъвкателните мускули и пародонталните връзки, се наричат ​​ядро ​​на средния мозък с еднополюсни неврони. Централните процеси на тези неврони са насочени главно към надтригеминалното ядро, което отговаря за работата на дъвкателните мускули..

Понтийското ядро ​​е отговорно за обработката на тактилна информация от лицето и лигавиците на устата и носната кухина. Спиналното ядро ​​получава ноцицептивни стимули от цялата зона на чувствителна инервация на тригеминалния нерв, от орофаринкса през глософарингеалния нерв, както и от ларингофаринкса и ларинкса през блуждаещия нерв и през горните шийни нерви.

Ядрата на понтина и гръбначния стълб изпращат проекции към ретикуларната формация (отговорна за пробуждането) и към противоположния таламус през тригеминалния таламичен път.

Учебно видео за анатомията на тригеминалния нерв и неговите клонове

Редактор: Искандер Милевски. Дата на публикуване: 20.11.2018

Увреждане на ядрото на тригеминалния нерв

Поражението на чувствителните ядра на тригеминалния нерв. За редица признаци тя се различава значително от поражението на чувствителните клони или общия ствол на V нерва.

1. Липса на болка и други симптоми на дразнене на чувствителните клонове на V нерва (няма "спусъчни" зони, точки на Бале и др.).

2. Дисоциираният характер на сензорните разстройства. Така че, увреждането на понтийното ядро ​​на V нерва се проявява само от нарушения на дълбоката чувствителност, а увреждането на ядрото на гръбначно-мозъчния тракт на тригеминалния нерв - от нарушения само на повърхностна чувствителност, хомолатерална към фокуса на лезията.
Ако е засегнато само ядрото на средния мозък на V нерва, тогава нарушенията на проприоцепцията се развиват хомолатерално спрямо фокуса в инервираните мускули, което води до нарушаване на проприоцептивния контрол върху дъвченето и хапането..

3. Несъответствие на сензорните нарушения със зоните на инервация на отделни клонове на V нерва. Пълното увреждане на едно от чувствителните ядра води до нарушения на съответната чувствителност на цялата половина на лицето.

Ядрото на гръбначния тракт е засегнато, като правило, частично в рамките на определеното му ниво. В резултат на това нарушенията на повърхностната чувствителност имат сегментен и концентричен характер в зависимост от нивото на лезията - зоната на Зелдер. Разграничават се следните зони на Зелдер:
- орално - преминава от вътрешния ъгъл на окото по ръба на страничната задна част на носа с прехода към носогубната гънка и обикаля цялата горна устна, както и по-голямата част на долната устна през ъгъла на устата;
- средна - тя се проектира върху по-страничните части на лицето, улавяйки ги от назолабиалната гънка до горния клепач включително, както и до скуловата кост;
- опашна - открива се в най-страничните части на лицето (от външния ъгъл на окото до трагуса и частично зад областта на ухото, надолу с улавяне на долната челюст и част от брадичката по лицето) и челото до предния ръб на скалпа.

Локализацията на повърхностните сензорни нарушения според зоните на Зелдер е от голямо значение при локалната диагностика на нивото на мозъчните стволови лезии. Така че, нарушенията на чувствителността в оралната зона на Zelder показват лезия на мезенцефалната и (или) (частично) горната понтова част на това ядро.

Сензорните нарушения в средните зони на Zelder обикновено се свързват с поражение на долния понтин и (или) част от това ядро ​​в горните средни части на продълговатия мозък, а сензорните нарушения в каудалните зони на Zelder съответстват на поражение на ядрото в долната част на продълговатия мозък и в горните сегменти на шийката на матката.

Трябва да се има предвид, че според зоните на Зелдер сензорните нарушения могат да се наблюдават, когато не само ядрото е повредено, но и низходящият корен, който отива към него, който (заедно с възходящия корен към други чувствителни ядра) се образува след като чувствителна част от нерва влезе в багажника и при слизане придружава ядрото практически по цялата му дължина.

4. Поражението на чувствителни ядра често се включва в структурата на редуващи се синдроми на продълговатия мозък.

Увреждане на двигателното ядро ​​на тригеминалния нерв

Води до периферна пареза на мускулите, инервирани от V нерва. Ядрената лезия се различава от радикуларната по изолация на двигателни нарушения, наличие на фасцикулации в дъвкателните мускули, възможност за развитие на редуващи се синдроми.

Тригеминалният нерв и симптомите на неговото поражение. Тригеминална невралгия. Тактика на лечение

V двойка, n. тригемин. Като смесен нерв, той има двигателни и сензорни ядра в мозъчния ствол. Сензорните влакна започват от мощен газов възел (ganglionsemilunare. Gasseri), разположен на предната повърхност на пирамидата на темпоралната кост между слоевете на твърдата мозъчна обвивка. Дендритите на клетките на този възел са сетивни влакна на тригеминалния нерв, който се състои от три клона: r. офталмикус, r. maxillaris и g. mandibularis. Клетъчните аксони изграждат чувствителния корен n. trigemini (portiomajor), който влиза в моста в средната му трета, близо до средните крака на малкия мозък. Освен това влакната за болка и температурна чувствителност под формата на низходящ корен идват към ядрото - nucleustractusspinalisn. тригемини, където свършват. Проводниците на тактилна и ставно-мускулна чувствителност не навлизат в това ядро, те завършват в друго ядро ​​- n. terminalis, разположен устно до ядрото на низходящия корен.

Nucleustractusspinalis е директно продължение на задните рога на гръбначния мозък; това дълго ядро ​​може да бъде проследено през продълговатия мозък; с предния си край (устен) той отива в моста, в задната му трета.

Следователно, първите или периферните сензорни неврони завършват в ядрата. По-нататъшното провеждане на чувствително дразнене от лицето се извършва от вторите нейони, клетките на които са вградени в ядрата. Техните влакна са насочени през средната линия на багажника в lemniscustrigemini, който влиза в противоположната медиална верига (lemniscusmedialis) и заедно с него завършва в зрителния туберкул. Поради факта, че влакната с тактилна чувствителност преминават в цикъла на противоположната страна, без да навлизат в ядрото на низходящия корен, поражението само на това ядро ​​(подобно на поражението на задния рог) причинява загуба на болка и температурна чувствителност, като същевременно се поддържа тактилна. По-нататъшното провеждане на чувствителност от лицето, както и от цялото тяло, се осъществява чрез третите неврони, идващи от зрителния туберкул през вътрешната капсула и коронарадиата в задната централна извивка на полукълбата, противоположна на ядрото на мозъчната кора.

Моторното ядро ​​- nucleusmotorius, или nucleusmasticatorius, се намира в гръбначно-страничния участък на мостовата гума; влакната му напускат моста под формата на тънък корен (портиоминор) до чувствителния, прилепват към ганглия Gasseri и се присъединяват към III клон на нерва, тоест към r. mandibularis, като част от които те се изпращат към дъвкателните мускули. По този начин се смесва само третият клон на тригеминалния нерв, тоест сензорно-двигателен; първите два клона са чисто сетивни нерви.

IN офталмикус напуска черепа през fissuraorbitalissuperior, доставя чувствителни окончания на кожата на челото и предния скалп, горния клепач, вътрешния ъгъл на окото и задната част на носа, очната ябълка, лигавиците на горната част на носната кухина, фронталните и етмоидните синуси, менингите (фиг. 7).

С невралгия r. ophthalmici точката на болка се усеща във foraminissupraorbitalis (n. supraorbitalis от r. ophthalmicus).

II. N. maxillaris напуска черепа през фораменротунда. Осигурява чувствителни окончания на кожата на долния клепач и външния ъгъл на окото, част от кожата на страничната повърхност на лицето, горната част на бузата, горната устна, горната челюст и нейните зъби, лигавиците на долната част на носната кухина, максиларната кухина (фиг. 32, 2).

При невралгия на II клон се усеща болезнена точка във фораменинфраорбитале, където излиза n. infraorbitalis от n. maxillaris.

III. N. mandibularis - смесен нерв.

а) Сензорните влакна инервират долната устна, долната част на бузата, брадичката, задната част на страничната повърхност на лицето, долната челюст, нейните венци и зъби, лигавиците на бузите, долната част на устната кухина и езика (фиг. 32, 3).

б) Моторните влакна инервират дъвкателните мускули: m. masseter, т.е. temporalis, mm. pterigoideiexternietinterni и m. дигастрикус (предна част на корема).

При невралгия на III клон една от болковите точки е фораменментале, откъдето излиза n клонът. mandibularis - n. менталис.

Ако един от клоновете на тригеминалния нерв е повреден, в зоната, инервирана от този клон, възникват нарушения на чувствителността (анестезия, хиперестезия и др.); съответните рефлекси избледняват или намаляват. Така че, в случай на нарушение на проводимостта n. офталмичен рефлекс на роговицата изчезва.

Когато възелът на Гасер или коренът на V нерва участват в процеса въз основа на мозъка, се наблюдава загуба на чувствителност в областта на зоната и на трите клона. И в този случай, и при изолирана лезия на един от клоните, обикновено се наблюдават болки (тригеминална невралгия), често достигащи изключителна интензивност. В този случай, болезнен натиск върху nn болковите точки. supraorbitalis, infraorbitalis и mentalis. Поради наличието на симпатикови влакна в V нервната система са възможни нарушения на потенето, вазомоторни явления, трофични нарушения, особено опасни в областта на роговицата (т.нар. Кератитневропаралитика); с участието на газеровия възел (ганглионеврит) в процеса се наблюдава появата на херпесостер на лицето.

Диференциална диагноза между поражението на корена на V нерв и нуклеустрактуспиналисн. trigemini се основава на същите данни, които разграничават лезията на гръбначния заден сензорен корен от задния рог. Когато коренът участва в процеса, има нарушения на всички видове чувствителност по лицето, както и болка. За поражението на ядрото болката е по-малко характерна; на лицето има разединени или разделени нарушения на чувствителността, т.е. загуба на болка и температура, като същевременно се поддържа тактилно усещане. И накрая, при непълно увреждане на ядрото могат да се видят сегментни пръстеновидни зони на анестезия: при увреждане на устната, предната част на това ядро ​​чувствителността пада в обиколката на носа и устата; в случай на нарушаване на целостта на каудалната, задната част на ядрото, лентата за анестезия се придържа към зоните на горните шийни сегменти, разположени в страничната обиколка на лицето и оставяйки устната му част свободна.

При увреждане на двигателните влакна на III клон, моторния корен или двигателното ядро ​​(нуклеимастикатории), от засегнатата страна се развива парализа на дъвкателните мускули. Атрофията на m. masseteris и др. temporalis се открива, когато мускулите се усещат под и над скуловата дъга, след като субектът стисне челюстта си. Когато устата се отвори, челюстта се придвижва към слабия мускул (mm. Pterygoidei). Реакция на прераждане се открива в дъвкателните мускули.

Централна парализа на дъвкателните мускули е възможна и при надядрени лезии на пътищата на централните неврони, свързващи долната част на предната централна извивка на кората с двигателните ядра на V нерва в моста. При едностранния процес обаче не възникват функционални увреждания. Това се обяснява с подхода на централните влакна към всяко ядро ​​от двете полукълба на кората (двустранна кортикална инервация). Тук има пълна аналогия с това, което видяхме във връзка с кортикалната инервация на ядрените ядки. Както при псевдобулбарната парализа, централната дъвчеща парализа е само двустранна, при условие, че са засегнати и двата надядрени пътища.

Лечение, В случай на невралгия на тригеминалната област, лекарството по избор е карбамазепин, чието използване започва с 200 mg на ден, след което дозата се увеличава (200 mg 3-4 пъти на ден). Възможно е да се използва габапентин (100 mg 2-3 пъти на ден), баклофен (5-10 mg 3 пъти на ден). В някои случаи физиотерапията и рефлексотерапията имат положителен ефект. При симптоматична невралгия, причинена от възпалителен процес, е необходимо да се лекува локалният процес, в бъдеще е препоръчително да се използва резорбционна терапия, физиотерапевтични процедури.

Ако медикаментозната терапия е неефективна, има индикации за хирургично лечение, за да се блокират импулсите, които могат да причинят пристъп на невралгия, или да се елиминира самата причина за невралгия (компресия на съдови корени).

Въпрос # 16: Болка в лицето. Диференциална диагноза, принципи на терапията.

Отговор: Синдромите на орофациалната болка са трудни за диагностициране поради разнообразието на анатомичната структура на отделни образувания и структури на областта на лицето и устата, морфологичните и функционални характеристики на периферните и централните части на нервната система, осигурявайки тяхната аферентна и еферентна инервация, голямото влияние на психологичните фактори върху клиничната картина и патогенезата на лицевата болка. Чувствителната инервация на лицето се осигурява главно от тригеминалния нерв, а глософарингеалните, блуждаещите и лицевите нерви също участват в инервацията на вътрешната устна кухина. Характеристика на инервацията на кожата и лигавицата на лицевата област е висока плътност на рецепторите, много от които могат да бъдат активирани от стимули с различна модалност. Поражението на всеки нерв се характеризира с набор от клинични модели; обаче, липсата на ясни граници и обща инервация на орофациалните анатомични структури може да доведе до затруднения в диференциалната диагноза, дори за невролог. Хронизирането на първоначално ноцицептивните синдроми на болка в областта на главата и лицето води до сенсибилизация на тригемино-съдовата или тригемино-цервикалната системи и развитие на невропатични и дисфункционални синдроми на болката.

Медицинската помощ за пациенти с болки в лицето започва с предписването на местни или общи анестетици. Преди всичко се предписват противовъзпалителни вещества от нестероидната група. Възможно е да се използват антипсихотици, транквиланти, ако е необходимо, за подобряване и получаване на по-дълъг терапевтичен ефект от аналгетиците. Паралелно с приемането на аналгетици се предписват витамини от група В, както и средства за нормализиране на работата на автономната нервна система. Медицинското лечение на болки в лицето трябва да бъде допълнено с физиотерапия. Основното лекарство при лечението на тригеминална невралгия е карбамазепин (карбазан, финлепсин, тегретол, стазепин, мазетол). Карбамазепин насърчава GABAergic инхибиране в невронални популации, склонни към пароксизмални форми на активност. Лечението започва с доза 0,1x2 пъти на ден. След това дневната доза постепенно се увеличава с 1 / 2-1 таб. до минимално ефективния (0,4 g на ден). Не се препоръчва да се превишава доза над 1200 mg / ден. 6-8 седмици след началото на ефекта, дозата постепенно се намалява до минималната поддържаща доза (0,2-0,1 g на ден) или се отменя напълно. Противопоказания за употребата на карбамазепин: атриовентрикуларен блок, глаукома, простатит, кръвни заболявания, индивидуална непоносимост. Когато го използвате, е необходимо периодично (веднъж на 2-3 месеца) да се наблюдава пълна кръвна картина, биохимични показатели на чернодробните функции. Други антиконвулсанти за лечение на тригеминална невралгия включват морсуксимид (морфолеп), етосуксимид (суксилеп), дифенин (фенитоин), препарати на валпроева киселина (депакин, конвулекс).

Диференциална диагноза: Дисфункция на темпоромандибуларната става, остър гноен артрит, фрактура на долната челюст, остеоартрит на темпоромандибуларната става, ревматоиден артрит, остър гноен отит, възпаление на ушния канал Болести на слюнчените жлези, заболявания на параназалните синуси, невралгия на различни нервни нерви ВЕЩЕСТВО, ОСТЕОХОНДРОЗА НА ВРАТАТА.

17. Лицевият нерв и симптоми на увреждането му на различни нива.

Лицев нерв - n. лицева (VII двойка). Лицевият нерв е смесен нерв. Съдържа двигателни, парасимпатикови и сетивни влакна, последните два вида влакна са изолирани като междинен нерв.

Моторна част лицевият нерв осигурява инервация на всички лицеви мускули на лицето, мускулите на ушната мида, черепа, задната част на корема на дигастриалния мускул, стъпаловидния мускул и подкожния мускул на врата. Тази система се състои от два неврона. Централни неврони са представени от клетки на кората на долната трета на прецентралната извивка, чиито аксони, като част от кортикалния ядрен път, се изпращат към мозъчния мост, за да ядрото на лицевия нерв от противоположната страна. Някои от аксоните отиват до ядрото на тяхната страна, където завършват само в периферни неврони, които инервират мускулите на горната част на лицето.

Периферните двигателни неврони са представени от клетки ядра на лицевия нерв, разположен в дъното на IV вентрикула на мозъка. Аксоните на периферните неврони образуват корена на лицевия нерв, който оставя мозъчните мостове заедно с корена на междинния нерв между задния ръб на моста и маслината на продълговатия мозък. Освен това двата нерва влизат във вътрешния слухов отвор и навлизат в лицевия канал на пирамидата на темпоралната кост. В лицевия канал нервите образуват общ багажник, който прави два завъртания в съответствие с завоите на канала. Съответно на коляното на лицевия канал се образува коляното на лицевия нерв, където възел на коляното. След втория завой нервът се намира зад кухината на средното ухо и излиза от канала през стилоидния отвор, навлизайки в паротидната слюнна жлеза. В него той споделя на 2-5 първични клона, които от своя страна се разделят на вторични, образувайки се паротиден сплит.

Клонове, простиращи се в лицевия канал:

1. Големият петрозален нерв (n. Petrosi major) започва от коленния възел, на външната основа на черепа се свързва с дълбокия петрозален нерв (клон на симпатиковия плексус на вътрешната каротидна артерия) и образува нерва на криловидния канал, който навлиза в крило-палатинния канал и достига до крило-палатинния възел. Връзката на големите петрозални и дълбоки петрозални нерви изгражда така наречения видиански нерв.

Нервът съдържа преганглионарни парасимпатикови влакна до птеригопалатиновия възел, както и сензорни влакна от клетките на коленния възел. С неговото поражение възниква своеобразен симптомен комплекс, известен като „невралгия на видиан нерв“ (синдром на Файл). Големият петрозален нерв инервира слъзната жлеза. След прекъсване на птеригопалатиновия възел, влакната отиват като част от максиларните и след това зигоматични нерви, анастомозират с слъзния нерв, който се приближава до слъзната жлеза. С поражението на големия каменист нерв се появява сухота на окото поради нарушение на секрецията на слъзната жлеза, с дразнене - сълзене.

2. Стапедиалният нерв (n. Stapedius) прониква в тимпаничната кухина и инервира стъпаловидния мускул. Когато този мускул е напрегнат, се създават условия за най-добра чуваемост. Ако инервацията е нарушена, настъпва парализа на стъпаловидния мускул, в резултат на което възприемането на всички звуци става рязко, причинявайки болезнени, неприятни усещания (хиперакузия).

3. Тимпаничната струна (chorda tympani) се отделя от лицевия нерв в долната част на лицевия канал, навлиза в тимпаничната кухина и през каменисто-тимпаничната цепнатина отива до основата на черепа и се слива с езиковия нерв. В пресечната точка с долния алвеоларен нерв тимпаничната струна издава свързващ клон към ушния възел, в който двигателните влакна преминават от лицевия нерв към мускула, който повдига мекото небце.

Тимпаничната струна предава вкусовите стимули от предните две трети на езика до коленния възел и след това до ядрото на усамотения път, към който прилепват вкусовите влакна на глософарингеалния нерв. Като част от барабанната струна секреторните слюнчени влакна преминават и от горното слюнчено ядро ​​към подмандибуларната и сублингвалната слюнчени жлези, като преди това са били прекъснати в подмандибуларните и сублингвалните парасимпатикови възли.

Симптоми на различни нива.

Нивото на кортикално-ядрения път. Настъпва парализа на лицевите мускули само в долната половина на лицето от страната, противоположна на фокуса на лезията. Често от тази страна се среща и хемиплегия (или хемипареза). Особеностите на парализата се обясняват с факта, че частта от ядрото на лицевия нерв, която е свързана с инервацията на мускулите на горната половина на лицето, получава двустранна кортикална инервация, а останалата част - едностранна.

При централна мимична парализа не се откриват качествени промени в електрическата възбудимост и нарушения при електромиографското изследване на мускулите.

Нивото на двигателното ядро ​​на лицевия нерв (например при понтовата форма на полиомиелит) - възниква само парализа на мускулите на лицето. Ако ядрото и неговите радикуларни влакна са засегнати, често в процеса се включва близката пирамидална пътека и в допълнение към парализата на лицевите мускули възниква централна парализа (пареза) на крайниците на противоположната страна (синдром на Miyard-Tubler). При едновременно поражение на ядрото на абдуциращия нерв има и сближаващ се кривоглед от страната на лезията или парализа на погледа към фокуса (синдром на Fauville). Ако в същото време чувствителните пътища на нивото на ядрото страдат, тогава хемианестезията се развива от страната, противоположна на фокуса.

Ниво на мястото на излизане от мозъчния ствол (в церебелопонтиновия ъгъл) (често с възпалителни процеси в тази област (арахноидит на церебелопонтиновия ъгъл) или акустична неврома).

Парализа на лицевите мускули в комбинация със симптоми на загуба на слуха (загуба на слуха или глухота) и тригеминални нерви. Във връзка с нарушение на проводимостта на импулсите по влакната на междинния нерв, сухота в очите (ксерофталмия), вкусовата чувствителност се губи предни две трети от езика на страната на поражението. В този случай трябва да се развие ксеростомия (сухота в устата), но поради факта, че обикновено функционират други слюнчени жлези, сухота в устата не се отбелязва. Няма хиперакузия, каквато теоретично трябва да бъде, но поради комбинираната лезия на слуховия нерв не се открива.

Нивото на преминаване в лицевия канал към коляното му е по-високо от преминаването на големия каменист нерв.Едновременно с лицева парализа, сухота на окото, нарушение на вкуса и хиперакуза (необичайно остър слух).

Нивото на преминаване в лицевия канал след напускането на големите петрозални и стъпаловидни нерви, но по-високо от изхвърлянето на тимпаничната струна, след това се определя имитираща парализа, лакримация и вкусови нарушения.

Нивото на преминаване в лицевия канал е под изпускането на тимпаничната струна или при напускане на стилоидния отвор се получава само имитираща парализа с лакримация.

Най-често има поражение на лицевия нерв на изхода от лицевия канал и след излизане от черепа. Възможна двустранна лезия на лицевия нерв, в някои случаи рецидивираща.

18. Вестибулокохлеарен нерв и симптоми на неговото поражение.

Дата на добавяне: 2018-06-27; изгледи: 753;

Какво означава диагнозата "невралгия на тригеминалния нерв" и по какви начини се лекува възпалението на тригеминалния нерв?

Диагнозата тригеминална невралгия означава хронична болка в областта на лицето, която е пароксизмална. Причината за възпалението на тригеминалния нерв може да бъде както лезии на самия нерв, така и вторични фактори: зъбни възпалителни заболявания, синузит, тумори на меки тъкани или кости.

Възпаленият тригеминален нерв се лекува по подходящ начин, комплексът включва използването на антиконвулсанти, противовъзпалителни или аналгетични лекарства, блокади, хирургични операции.

Анатомия и функция

Какво е и къде е тригеминалният нерв при хората? Говорим за най-големия, петият от 12-те двойки черепно-мозъчни нерви. Всеки от тях, отдясно и отляво, се отклонява от багажника в основата на мозъка (в областта на моста Вароли) и инервира съответната половина на лицето. В горната част на пирамидата на темпоралната кост има удебеляване - тригеминалният или Гасеров възел, където е разделен на три клона:

• орбитален - преминава в челото, задната част на носа и горния клепач;
• максиларна - локализирана в областта на крилата на носа, горната челюст, бузата и долния клепач, също инервира горната устна;
• долночелюстна - отговаря за инервацията на тъканите на долната челюст.

Тригеминалният или лицевият нерв е смесен, тоест осигурява чувствителността на лицето, очните ябълки и устната кухина, както и двигателната активност на дъвкателните мускули.

Причини и видове невралгия

Има централна и периферна тригеминална невралгия. В първия случай е засегнат ганглийът на Гасер с неговите нервни влакна, поради което боли една от страните на лицето. Болестта се диагностицира главно при лица на възраст от 40 до 60 години. Патологията от този тип е следствие от различни нарушения на кръвообращението, предишни възпаления и наранявания на централната нервна система, инфекции, интоксикация. Причината може да бъде и менопауза, ревматизъм.

Невралгията се нарича периферна, при която клоните на нерва вече са повредени. Сред провокиращите фактори са предимно зъбни заболявания с възпалителен характер (пулпит, пародонтит), лошо проведено протезиране и лечение на зъбите. Често болката възниква поради тумори, развиващи се в костите на лицевия череп или мускулите, лигавиците, херпесния вирус, хронични инфекциозни и възпалителни процеси в параназалните синуси (максиларните максиларни), орофаринкса, носната или устната кухина.

Също така има разделение на патологията на идиопатична и симптоматична. Идиопатичната или първична тригеминална невралгия е резултат от компресия на корена от кръвоносен съд на изхода от мозъчния ствол. Компресията е причина за заболяването в повечето случаи, но може да бъде надеждно идентифицирана само по време на неврохирургична хирургия. Следователно диагнозата се поставя по подразбиране, ако няма признаци на вторично или симптоматично разстройство..

Невралгията също се класифицира според местоположението на лезията спрямо клоните на тригеминалния нерв. Има доста редки носолитарни и супраорбитални невралгии, както и по-често срещани инфраорбитални, букални, езикови и други. Най-често се засягат 2-ри и 3-ти клон, патологията на първия е много по-рядко срещана. Отделно се диагностицира постхерпетичният тип заболяване, което се развива в резултат на увреждане на нервните влакна от херпесния вирус Herpes zoster.

Симптоми

Независимо от вида на лицевата невралгия, има чести симптоми на тригеминалния нерв, които са характерни за всички разновидности. Те включват:

• постоянна локализация на болката през годините;
• продължителността на атаките е не повече от 2 минути, средно - 10-15 секунди;
• наличието на празнини между тях (огнеупорен период);
• силна, стреляща болка, наподобяваща токов удар;
• поведение по време на атака - обездвижване, липса на писъци или плач с едновременно потрепване на лицеви или дъвкателни мускули;
• наличието на зони, наречени тригерни зони, чието дразнене провокира болка (определени зони на устата или лицето);
• задействащи фактори, причиняващи атака - говорене, дъвчене или измиване.